中性粒细胞减少症

中性粒细胞减少症是由于周围血中粒细胞的绝对值减少而出现的一组综合征。中性粒细胞的绝对值随年龄而异，在足月新生儿为8×10/L，早产儿为6×10/L，生后1～2月低限为2.5×10/L，至1周岁其正常低限为1.5×109/L，此数值直至成人期皆作为正常的低限。成人及儿童的绝对值低于1.5×10/L，生后2周至1周岁婴儿的绝对值低于1×10/L时，即可诊断为中性粒细胞减少症。

病因

引起中性粒细胞减少的原因很多。分类方法不一，可分为先天性或后天获得性，也可根据粒细胞生成减少、无效增殖、破坏过多、复合原因及假性粒细胞减少等而分成五大类：

（一）粒细胞生成减少或成熟停滞

1.药物直接作用在骨髓

常见的有甲氨蝶呤、6—巯基嘌呤、烷化剂如环磷酰胺等。抗生素中以氯霉素导致的粒细胞减少最多见。

2.放射性物质的作用

对脊椎、骨盆和胸骨等部位进行放射治疗，可影响骨髓造血功能而致粒细胞减少。

3.遗传性粒细胞减少症

又名婴儿致死性粒细胞减少症，是一种少见的粒细胞减少症，为常染色体隐性遗传。

4.网状组织发育不全伴有先天性白细胞缺乏症

本病极罕见。病儿初生后即发病，胸腺、全身淋巴结、扁桃体、肠集合淋巴结皆不发育或发育不良，周围血中淋巴细胞极度减少，细胞免疫低下，血浆γ球蛋白减低。此症系由于造血干细胞发育中的缺陷所致。粒细胞增生低下，骨髓中缺乏原始粒细胞，单核细胞也缺如，红细胞系统和巨核细胞系统正常。常在婴儿期死于严重的细菌或病毒感染。

5.中性粒细胞减少伴有免疫球蛋白异常血症

约半数患儿有家族史，为性联遗传。预后不良，多于生后数年内死亡。

6.家族性良性慢性中性粒细胞减少症

为常染色体显性或隐性遗传，多见于非洲及犹太家族。预后良好。

7.家族性严重性粒细胞减少症

本症可能为常染色体隐性或显性遗传。

8.周期性粒细胞减少症

本分患儿为常染色体显性遗传，多于婴儿或儿童期发病。发作呈周期性，间隔为15～35天，大多为19～21天。随着年龄的增长，发作逐渐减轻，有的可于5～10年后恢复正常。约35%～50%的患儿做脾切除后有所改善。

（二）粒细胞无效增生

粒细胞无效增生为骨髓内粒细胞增生活跃，但未至成熟期即大量破坏，如叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞贫血，多同时有粒细胞寿命缩短。

（三）粒细胞破坏增加

1.免疫性粒细胞减少症

（1）新生儿同族免疫性粒细胞减少症出生后即出现中度或重度粒细胞减少，

持续数周。其发生机制为母亲与胎儿粒细胞型不合，在妊娠最后3个月或产程中，具有特异抗原的粒细胞进入母亲血循环，刺激母体产生抗胎儿粒细胞的IgG抗体，此抗体进入胎儿血循环，使胎儿中性粒细胞凝集和破坏。

（2）药物免疫反应性粒细胞减少症药物作为一种半抗原，在特异体质患儿体内引起的第Ⅱ型变态反应—细胞溶解反应。氨基比林是这种反应的代表，类似药物还有保泰松、磺胺类、汞制剂和氯普吗嗪等。

（3）自身免疫性疾病如结缔组织病、传染性单核细胞增多症、血管性免疫母细胞淋巴结病、多次输血后和慢性活动性肝炎等皆可出现粒细胞减少。

（4）免疫缺陷病伴粒细胞减少症

2.粒细胞寿命缩短

（1）儿童慢性良性中性粒细胞减少症是一种非家族性、预后较好的粒细胞减少症，发病年龄多在生后6～20个月，男性多于女性。

（2）感染所致的粒细胞减少症多种病毒或立克次体感染可发生白细胞或粒细胞减少，例如病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症，在起病的24～48小时内出现粒细胞减少，大约持续3～5天。其他感染如麻疹、风疹、流行性感冒、脊髓灰质炎、水痘和斑疹伤寒等，也常伴粒细胞减少。一些细菌或原虫感染如布鲁氏菌病、伤寒、疟疾和黑热病等都可出现粒细胞减少。

（3）继发性脾性粒细胞减少症主要见于肝硬变并发充血性脾肿大、淋巴瘤、黑热病、疟疾和高雪氏病等，多有全血细胞减少。

（4）粒细胞被吞噬见于网状内皮系统恶性增生性疾病，如恶性组织细胞增生症（恶网）、恶性淋巴瘤等。

（四）多种因素引起的粒细胞减少症

某些药物如消炎痛可使骨髓抑制，又可使粒细胞破坏增加。恶性淋巴瘤晚期骨髓转移引起粒细胞生成减少，又因脾肿大、脾功能亢进使粒细胞破坏过多。

（五）假性粒细胞减少症

假性粒细胞减少症为粒细胞分布异常所致，患者周围血中粒细胞波动范围较大，变化很快，无原发病亦无反复感染者可统称为良性粒细胞减少症，包括家族性、先天性和假性粒细胞减少症在内。呈间歇发作，粒细胞中度减少，过程良好。当血流速度减慢时，粒细胞易于附着在小血管壁上，致边缘池中的粒细胞增多。

临床表现

周围血液白细胞计数低于4.0×109/L（4000/mm3）称为白细胞减少症，最常见是由中性粒细胞减少所致。中性粒细胞绝对计数低于（1.8～2.0）×109/L（1800～2000/mm3）称为粒细胞减少症；低于（0.5～1.0）×109/L（500～1000/mm3）称为粒细胞缺乏症，常伴有严重的难以控制的感染。起病可急可缓。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数减少的时间和减少的速率直接相关。

1.粒细胞中度减少

病程常短暂呈自限性，起病缓者常呈慢性经过，呈间歇发作，由于机体有代偿功能，有些患者可不发生感染。无明显临床症状或有头昏、乏力、低热、咽喉炎、纳差、体力减退等非特异性表现。

2.中性粒细胞明显减少

多低至1.0×109/L以下，甚至完全缺如时与一般的白细胞减少表现完全不同。患者可突然畏寒、高热、出汗、周身不适。几乎都在2～3天内发生严重感染。其血象特点是中性粒细胞多在1.0×109/L以上，并有单核细胞代偿性增加，但发生感染时单核细胞无论在趋化性或吞噬杀菌作用都比粒细胞缓慢，故对严重的化脓感染很难起到应有的保护作用。多并发肺部、泌尿道、皮肤、口腔黏膜和皮肤等部位的严重感染或败血症，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌和铜绿假单胞菌为最常见。黏膜可有坏死性溃疡。

3.由于介导炎症反应的粒细胞缺乏

感染时的体征和症状通常不明显；如严重的肺炎在胸片上仅见轻微浸润，亦无脓痰；严重的皮肤感染不致形成疖肿；肾盂肾炎不见脓尿等。感染容易迅速播散，进展为脓毒血症。病死率甚高。急性发病者常可找到病因，如氨基比林类药物或放射性损伤等。停用药物经抢救治疗，体温恢复正常，外周血白细胞数回升，表示病情好转。如不及时控制感染，可致死亡。

检查

1.血象

红细胞、血红蛋白、血小板大致正常。白细胞总数及中性粒细胞百分比均下降（小数类型白细胞总数正常），ANC（白细胞总数×中性粒细胞质百分数）低于正常水平。白细胞分类可有单核细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞轻度增多。

2.骨髓象

一般红细胞系、巨核系无明显改变。骨髓干细胞体外培养发现粒系集落数目减少、集落/丛比值<1，提示粒系增生不良，在培养体系中分别加入患者血清和不加患者血清，两组对比观察集落数目及分化程度，有助了解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素。本病为假性粒细胞减少，可见骨髓粒系增生及细胞构成基本正常。

3.粒细胞储备的检查

皮下注射1‰肾上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30分钟分别做计数及分类，若注射后粒细胞升至正常，说明粒细胞减少是由于附着在血管壁上的粒细胞增多；或由于脾脏增大，用药后脾脏收缩而致粒细胞上升。

4.检查破坏粒细胞的因素

如怀疑为结缔组织病或由于免疫所致，则应测抗核抗体，寻找狼疮细胞，做白细胞凝集试验、白细胞抗人球蛋白消耗试验、血溶菌霉及溶菌酶指数等。但需注意有假阳性出现。

5.运动试验

如果运动前检查粒细胞减少，运动后增至正常，说明附着在血管壁上的中性粒细胞增多，为假性中性粒细胞减少。

6.X线胸片检查、B超检查

合并感染时，根据临床表现选择X线胸片检查、B超检查等。

诊断

应根据病史和家族史，特别是感染服药情况，明确有无家族性或先天性因素。儿童时期粒细胞绝对值低于1.5×109/L，婴儿时期低于1.0×109/L时即可作出诊断。必要时可根据病情做运动试验、肾上腺素试验和检查破坏粒细胞的因素。

治疗

治疗原则是针对其病因治疗原发病，防止继发感染，适当输新鲜血。

1.去除病因

治疗原发病。如系药物等引起的粒细胞减少，应立即停药，停止接触放射线或其他化学毒物。由脾功能亢进引起的，易反复发生严重感染，可做脾切除术。

2.防止继发感染

不发热的患者，切忌滥用抗生素，因不恰当的治疗可造成耐药现象和菌群紊乱。当发生高热及推测有感染可能时，应立即入院治疗。一旦发生感染应尽快应用广谱杀菌性抗生素。如头孢菌素类，尤其是第二代和第三代头孢菌素。若粒细胞数低于0.5×10/L以下，应严格地隔离，病室内定期紫外线照射，注意患儿口腔清洁。粒细胞数低于0.2×10/L以下，要防止肠道感染，一切食物及用具都应消毒。对有发热的患者，要积极寻找感染病灶，选用适当的抗生素，尽可能选用杀菌类抗生素。

3.输血

粒细胞急剧下降者，可输新鲜血或输分离的白细胞，以协助机体控制感染，但效果不肯定。

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