乳腺癌改良根治术

乳腺癌外科治疗的标准术式

随着普查及卫生宣教的广泛开展，早期病例的发现大大增加，改良根治随之广泛开展，其治疗效果等同于根治术，因此20世纪70年代以来，改良根治术渐渐成为乳腺癌外科治疗的标准术式。

基本信息

简介

20多年前，Fisher等学者提出对乳腺癌认识的生物学理论。其观点认为：

1、乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，因而乳腺癌一开始即为全身性疾病。

2、手术切除病灶以及转移淋巴结，可以减轻肿瘤的负荷，改善机体对肿瘤的反应，提高机体的防御功能，但无限扩大手术范围，除了并发症增加外，还影响宿主的免疫功能。

3、原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。

4、区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能，癌细胞可绕过淋巴结，或直接进入血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是决定性因素。随着对乳腺癌认识越来越深入，上述观点也有所修正。

5、对乳腺癌的生物学特性有了进一步认识，改变了以往局限的Halsted理论，这些新的概念导致了乳腺癌治疗模式的改变，形成了局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。在局部治疗上，随着放疗技术的进步，术后残存的微小亚临床转移灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世纪80年代初起，乳房天使和乳腺癌外科治疗进入保乳手术时代。

适应证

临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，肿瘤未累及胸肌筋膜，

对胸肌受侵或腋窝淋巴结转移较多者不宜采用该术式。

乳腺癌的手术治疗首先应考虑局部及区域淋巴结的最大可能控制，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。

乳腺手术

发展历史

乳腺癌根治术：19世纪末的Halsted根治术（radical mastectomy）；

乳腺癌扩大根治术：20世纪50年代的扩大根治术；

乳腺癌改良根治术：60年代的改良根治术，分为：

保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术(modified radical　mastectomy)

保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术。

自20世纪80年代以来，根治术已越来越少使用，现基本上已为改良根治术所取代，术式多采用改良I式根治术。

手术方式

切口依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。

游离皮瓣切开皮肤后，游离皮瓣最好采用电刀，不仅使术野干净，也利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许薄层脂肪组织为宜，游离的范围同Halsted根治术。

切除乳腺自下内开始向上外将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离，直至胸大肌外缘下。

清扫胸大肌间淋巴结(Rotter淋巴结)　将翻起的乳腺向外拉紧，将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织(Rotter淋巴结)，将其全部清除。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管，因为内侧胸神经在胸小肌前方斜过，与胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部。

清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支。将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除，行Auchincloss手术，也可切除胸小肌行Patey Dyson手术。切除胸小肌时，应妥善保护好胸神经外侧支。注意清除腋下群各组淋巴结时应保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。

引流　冲洗手术创面，接负压吸引。应用胸带适当加压包扎，术后患肢取内收位，于腋下置一胶管引流，以便腋窝腔隙缩小，各层在张力小的条件下才能紧贴愈合。术后3～5日内，每天应重新包扎胸带，并检查皮下、腋下有无积液，保持引流通畅，使皮下及腋下无残腔。

术后化疗

改良根治术后是否放疗是根据肿瘤大小，所在部位，腋窝淋巴结状况进行选择。参照 2001 年美国临床肿瘤学协会指南，腋淋巴结转移数≥4 枚者建议放疗，除上述指征外，内乳区或乳晕区患者因易发生转移，也建议放射治疗。常规照射胸壁及锁骨上区，肿瘤位于内象限加照射内乳区, 腋窝淋巴结转移数≥4 枚加照腋窝，累积量不超过 60Gy，多采用常规电子线。

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