产前出血

医学术语

产前出血是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。孕妇受到创伤、催产过度、难产、子宫接受过手术、多胞胎、羊水过多、胎位不正等，都容易造成产前出血。此外，孕妇本身出现下列问题，也容易导致产前出血：出现阴道疾患，如阴道外伤、静脉曲张破裂；胎盘及子宫出现异常的情况，例如子宫破裂，子宫颈糜烂或肿瘤；患血液病等。而当中最常见的原因是胎盘早期剥离和前置胎盘。

病因

前置胎盘的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：

1、子宫内膜病变及发育不良：据统计85～95%为经产妇，如人工流产、剖宫产、多产或子宫内膜感染等因素，使子宫蜕膜血管发育不全；

2、受精卵发育迟缓；

3、胎盘发育异常：如多胎、局部或全身营养不良、副胎盘或膜状胎盘等；

4、宫腔形态异常；

5、其他：有认为吸烟和吸毒引起胎盘血流减少、缺氧而代偿性增大。

诊断

临床表现

典型症状是孕晚期或临产时无痛性、无诱因的反复阴道出血。可分为完全性，出血早可在孕20～30周左右开始；边缘性，多在孕36周以后或临产时；部分性介乎两者之间。少数特例孕期均无出血，需注意合并胎盘严重粘连或植入可能。查体时，病人贫血面容与出血量成正比，如胎盘位于前壁，可在耻骨联合处听到与母体脉搏一致的胎盘杂音。常伴有胎位异常如臀位，头先露时往往头高浮不入盆。

阴道检查

需谨慎，可引起大出血，应在配血、输液和做好剖宫产手术准备情况下进行。

B超检查

诊断前置胎盘的主要手段。简单、经济、无创，准确率达90%以上。检查时，病人需膀胱中度充盈，方容易明确胎盘位置。如合并植入，有时可见胎盘附着部位子宫肌层内有胎盘声像。有5%～10%的假阳性或假阴性。

治疗

产前出血为产科急症，如就诊或处理不及时则后果严重，常危及母儿生命。引起产前出血的原因很多，常见对母儿影响最大的是前置胎盘和胎盘早剥。

1．前置胎盘前置胎盘是胎盘附着于子宫的位置异常，胎盘附着于子宫的下段。如完全盖住宫口，甚至从一侧越过宫口卷到另一侧，为中央性前置胎盘。未完全盖过宫口为部分性前置胎盘。

前置胎盘

前置胎盘的出血往往是无诱因、无痛性、反复发生的阴道出血。也有第一次大出血即引起休克者，此种出血往往是发生于不自觉中。有时患者半夜醒来，发现自身已卧于血泊中，此种出血比较严重，多发生于中央性前置胎盘，需马上手术结束妊娠。手术中出血较多，如胎盘有粘连，止血困难时有切除子宫之可能。

2．胎盘早剥胎盘早剥是胎盘位置正常，于胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。

多表现为有痛性阴道出血。胎盘早剥出血可有隐性出血，显性出血和混合性出血。隐性出血是阴道无明显出血，出盘胎早期剥离的类型血积于子宫腔内，有明显的腹部内出血症状，有明显腹痛。这是因为胎盘剥离多从靠近中央，或从中央部位剥离，胎盘边缘仍附着于子宫壁，致使血液未能流出而积于胎盘与子宫壁之间，成为胎盘后血肿，刺激子宫，子宫发硬，不能放松。显性出而是胎盘从边缘剥离，血液能沿胎膜与宫壁之间流出，无胎盘后血肿，故无内出血存在，往往腹痛不明显，但临床较易发现。混合性出血，即既有胎盘后血肿又有阴道出血。

严重的胎盘早剥多见于隐性和混合性阴道出血，常有产科并发症如妊娠高血压综合征、慢性肾炎、外伤史等。表现为突然的剧烈腹痛。持续性疼痛，伴有阵发性绞痛，有的腹胀、伴恶心、呕吐、严重者面色苍白、头晕眼花、出冷汗、血压下降出现休克，可致胎儿死亡，此种情况需马上剖宫产，否则母子有生命危险。

在妊娠期，尤其妊娠晚期，即使阴道有少量出血或有外伤时，应及时去医院检查，不要耽误治疗时机。如轻型胎盘早剥早期发现，治疗及时可母子平安。

还有一种是在临产前后阴道有少许血性粘性分泌物，这种现象叫见红，应与阴道出血相区别，见红是分娩前的症状属正常现象。

原因

正常的胎盘应该是附着在子宫上段的体部，如果附着于子宫下段或直接掩盖子宫颈内口上，就称前置胎盘。当妊娠晚期子宫不规则收缩，或临产后子宫下段扩张，可使覆盖于子宫颈内口上的胎盘与子宫分离而引起出血。前置胎盘常见于多次流产、子宫内膜炎症或萎缩性病变的妇女，其出血是不痛的，孕妇往往没有什么感觉或仅有轻度的腰酸或下坠感。阴道出血可反复、多次、少量，使孕妇发生严重贫血，也可一次性大出血，使孕妇陷入休克，处理不及时会导致母儿死亡。

这两种疾病引起的产前出血，无论出血量的多少，均需及时就医，否则可导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，还可引起凝血功能障碍致产后出血难以止住，并诱发急性肾功能衰竭等病变。

妊娠晚期出现阴道流血，无论伴随腹痛与否，不管是什么原因引起的，都是不良现象，如果不及时就医，任其继续发展，后果将十分严重。因此，当发现妊娠晚期阴道流血时，应给予高度重视，千万不可掉以轻心，以免追悔莫及。

前置胎盘(placenta prevail)是妊娠晚期产前出血的主要原因之一。它是指胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。近年来，由于B超技术的发展，发现妊娠中期位置较低的胎盘至妊娠晚期绝大多数上升至正常位置。故多数学者认为在孕28周以后，经超声、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎盘种植异常者，方可诊断为前置胎盘。孕中期出血患者，虽经超声发现胎盘位置异常，仍诊断为晚期流产，其病因可能与胎盘位置异常有关。现代超声发现孕中期胎盘位置的异常较孕晚期为多，故引产时需注意前置胎盘的存在。前置胎盘的发生率为1/200次妊娠，国外发生率0.26%～0.9%，国内发生率0.24%～1.57%。

症状

为无痛性的阴道出血，常在夜晚睡觉时突然发现，出血量或多或少，常会反复发生。由于出血来自胎盘的开放性血管，是属于母亲的血，少量时并不会对胎儿有立即的影响。要注意的是完全性的前置胎盘与部份性的前置胎盘在阵痛时会导致大量出血，故生产宜接受剖腹生产，并且常在产后容易引起产后大出血，有部分案例可能需要立即施行子宫切除以止血，特别是合并植入性胎盘者。若发生出血时胎儿尚未成熟，孕妇宜完全卧床休息，若出血不多且胎儿与母亲皆未受影响则可等待到胎儿成熟再行生产。

产前出血的原因是胎盘早期剥离，原本胎盘应在胎儿出生后才与子宫剥离而娩出，然而胎盘早期剥离却是在胎儿未出生前即已剥离，由于胎盘是胎儿在子宫内生命维系的所在，故发生胎盘早期剥离是很严重的情况。胎盘早期剥离发生的原因至今不是很清楚，但若怀孕合并有子痫前症，则发生率会增加，另极少数与外伤有关。胎盘早期剥离的处理原则是尽快将胎儿生出来，若是子宫颈口已适合立即生产，则也是可以经由阴道生产，否则应立即剖腹生产。胎盘早期剥离所引起的出血常比阴道的出血量多很多，故输血设备是不可缺少的。若是发生胎盘早期剥离时已引起胎儿窘迫，则胎儿的死亡率也会增高。当然除了以上两种原因外，包括早产、子宫颈靡烂、子宫颈息肉或子宫颈癌等原因皆有可能引起怀孕中后期的出血。总之，在发现有产前出血现象时，应立即就医。在确定无胎儿窘迫及母亲的生命现象稳定时，绝对的卧床休息是有很大帮助的。

分类

根据胎盘边缘与子宫颈内口关系，可分为3类：

1、完全性前置胎盘(complete placenta prevail)，又称中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖子宫颈内口；

2、部分性前置胎盘(partial placenta prevail)，胎盘部分覆盖子宫颈内口；

3、边缘性前置胎盘(marginal placenta prevail)，胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子宫颈内口，包括低置胎盘，即胎盘边缘距内口不足7cra。

在前置胎盘诊断分类时，尚需注意以下问题：

1、诊断时机：尚无统一意见。一般认为在孕34～36周时，胎盘基本已定位，如在34孕周后处理应以此时胎盘位置诊断；

2、分类有变化，孕中期5.3%前置，孕足月仅其中不足10%仍维持前置状态；

3、国外分为低置、边缘性和完全性前置胎盘。

处理

近年积极的期待疗法和适时的剖宫产明显降低了孕产妇和围产儿死亡率。

1、积极期待疗法：在不影响孕妇生命安全时，尽量使胎儿达到成熟。期待过程中，须对母体进行各种有效治疗并密切监护胎儿。