低心排综合征

病症名

低心排综合征，即低心排出量综合征(Low Cardiac Output Syndrome，LCOS)，简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。

概述

正常人的心排出量按每平方米面积计算，也就是心指数为3-4L/(min·m2)，如心指数降低至3L/(min·m2)以下而有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排出量综合征。低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因之一，较为常见。

病因

1、心脏畸形矫治不满意是产生术后低心排出量的重要原因；

2、血容量不足，或者说有效循环血量不足；

3、心内操作期间，需阻断心脏循环，缺血、缺氧可对心肌造成损害，致使心肌收缩不全；

4、术后如有换氧不足，缺氧或酸血症均可加重心肌收缩不全；

5、心动过速或心动过缓影响房室舒张不全，心律失常如缺氧性或手术创伤所引起的三度传导阻滞，也常是术后低排出的原因；

6、心脏受压影响心室的充盈，如心包压塞或心包缝合后紧束等也是术后低排出的原因之一；

7、冠状动脉供血不足和冠状动脉气栓所致心肌梗死则是偶见的病因；

8、术前心功能较差的患儿全身状况差，心、肺、肝、肾功能均有不同程度的障碍，容易发生低心排出量综合征；

9、心脏左向右分流量大的病人容易引起肺动脉高压，严重肺动脉高压的病人肺小动脉壁硬化及管壁增厚和管腔狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿，使肺血管阻力增高，右心室肥厚扩大，术前心肌氧的供需平衡已处于代偿状态，术中处理不当亦可成为低心排出量综合征的促发因素。建议先天性心脏病尽早检查及治疗。

10、其他病因。

机制

低心排出量综合征是低温体外循环期间心肌能量供需失衡造成的最终结果，主动脉阻断后代谢由有氧代谢转变成无氧代谢，能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢的需要。细胞膜钠泵的功能发生障碍，大量钠离子滞留在细胞内造成心肌水肿。无氧代谢终产物乳酸增多引起细胞内酸中毒，使心肌细胞受损害。缺血缺氧期间左心室内膜下心肌缺氧最严重，局部代谢产物堆积，心内膜下微血管扩张。保护不好的心肌，在缺血期间可发生较严重的心肌结构损伤，细胞膜通透性增加，毛细血管完整性遭到破坏，复血流灌注后大量水和电解质可在短时间内进入细胞，加重心肌水肿，使心内膜下血管阻力增加，血流量减少，内膜下氧的供需失衡进一步加重，最终发生内膜下出血坏死。

体外循环期间积极采用各种有效的心肌保护方法可以延长心肌缺血的耐受时间，减轻心肌水肿和坏死的程度，以常温氧合血持续灌注可连续给心肌供氧，使阻断循环期间心肌由无氧代谢变为有氧代谢，可避免心肌能量代谢发生负平衡，有利于术后心肌功能的恢复。

临床表现

心排出量的下降，需低至心指数2.5L/(min·m2)时才出现一些临床症状，如心率增快，脉压变小，血压下降(收缩压低于12kPa)，桡动脉、足背动脉脉搏细弱，中心静脉压上升末梢血管收缩，四肢发冷苍白或发绀等。尿量可减少至0.5～1ml/kg以下。此时心排血量等监测的结果：可示心指数＜2L/(min·m2)搏血指数＜25ml/（m2·次）周围血管阻力＞1800dyn·s·cm-5，氧耗量100ml/(min·m2)，＞20mg%。

诊断

①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上。

②尿量每小时<0.5ml/kg，持续2 h或2 h以上。

③中心静脉压>1.73ｋPa，持续2 h或2 h以上。

④中心体温与体表体温之差>5℃，持续2 h或2 h以上，导致四肢发凉。

⑤心脏指数（CI）<2.5ml/m2。我们将发生上述两项或两项以上事件时，诊断为术后LCOS。

治疗及预防

治疗应及时、确切。

①LCOS合并低氧血症的通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低外周血管阻力的基础上进行。在保证回心血量不减少的条件下，尽量给予大潮气量 12～15ml/kg、高浓度氧(>45%)、低频率 12～14 次/min、长吸气1.5～2.0 s 的通气值。对部分主要因肺功能差(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的 LCOS 患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。

②补充血容量，提高中心静脉压到1.5～1.6kPa。

③经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术。

④有心脏压塞时，争取术后6 h内开胸止血；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺或引流。

⑤适当使用正性肌力药物和扩血管药物。多巴酚丁胺和多巴胺是治疗心力衰竭和抗低心排出量的重要药物，能增加心脏排血量，有利于改善组织灌注和氧合，两者常联合应用。若血压稳定，多巴胺与多巴酚丁胺按1∶2配比；若血压偏低，则可按1∶1～2∶1配比泵入。对于心率较慢，周围组织灌注不良的患者可应用异丙肾上腺素，在多巴胺和多巴酚酊胺使用剂量超过15 μg/kg/min，血压仍不稳定时可考虑使用肾上腺素，常与血管扩张药合用。

⑥应用强心剂和利尿药。米力农能较好地降低体、肺循环阻力，改善右心室舒张功能，降低术后LCOS的发生。对于严重 LCOS(CI<2L/min/m2)，PDE-Ⅲ抑制剂与儿茶酚胺类药物联合使用，取长补短，有利于稳定血流动力学指标。

⑦纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。 LCOS虽经积极处理，但仍有很高病死率，因此预防LCOS的发生极为重要。

根据我们的临床经验应注意以下几点：

① 严格掌握手术适应症。

② 术后动态监测动脉压、中心静脉压（CVP）、气道阻力、血氧饱和度，定时行血气分析，维持心率在100次/min左右，小儿应在120次/min左右，使CVP维持在1.5～2.0kPa，尿量>1ml/kg/h，血压维持在12/8kPa左右，有心包填塞征象，应及时开胸止血。

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