冠心病合并高血压

疾病症状

冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分，高血压在冠心病发生发展过程中起着极为重要的作用，持续增高的血压所产生的血流动力学变化，可激活血液中的血小板，促发粥样硬化病变，进而导致心肌缺血缺氧或坏死，引起冠心病。高血压患者对合并冠心病的风险认识不足，而冠心病合并高血压患者，其血压控制率还不足70%。因此，对此类患者要重视血压和整体心血管危险因素的管理，避免再次发病。

病因

冠状动脉粥样硬化是多种原因共同作用的疾病，高血压是其中极重要的因素。研究表明收缩压每升高10mmHg，发生心肌梗死的风险可增加31%，60%～70%的冠状动脉粥样硬化者患有高血压，而高血压患者发生冠脉粥样硬化较血压正常者高出3～4倍。高血压可以加速及恶化冠状动脉发生粥样硬化病变，造成心肌耗氧量的增加而加剧冠心病发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。此外由于清晨是一天中血压最高的时段，猝死和心肌梗死等发病高峰均在觉醒前后4～6小时，清晨血压与冠心病的关系更为密切。

冠心病的其他危险因素包括血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等，不同年龄、性别者发生冠心病的危险不同；高血压的发病除上述因素外，还有明显的遗传因素影响。

临床表现

冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，由于其解剖和病理生理变化不同，可有不同的临床表现，其中最常见的包括心绞痛和心肌梗死。

稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为：通常在体力劳动或情绪激动后发生压迫、发闷或紧缩性疼痛，主要在胸骨体中上段，常放射到左肩和左肩内。心绞痛出现后常逐步加重，3～5分钟内渐消失，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。不稳定型心绞痛的部位、性质和稳定型类似，但在休息状态下也可发作，硝酸类药物缓解作用减弱。心肌梗死的临床表现与大小、部位等有关，疼痛是最先出现的症状，多发于清晨，部位和性质与心绞痛相似，但常发生于安静时，程度较重。

作为合并症，高血压通常起病缓慢，没有特殊临床表现，但在疾病的发生发展中发挥重要影响。

检查

高血压的检查同常，鉴于清晨时段心脑血管事件高发，应着重监测清晨6：00～10：00的血压值。

冠心病检查中，心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图和心电图负荷试验，此外还有冠状动脉造影、超声心电图和放射性核素检查等。心肌梗死还可进行心肌坏死标志物测定。

诊断

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压，若清晨时段家庭血压≥135/85mmHg和（或）诊室血压≥140/90mmHg，则可进一步诊断为清晨高血压。

心绞痛根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后可缓解，一般即可诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或作24小时动态心电图连续监测。心肌梗死的诊断依据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查，诊断并不困难。

鉴别诊断

需要注意鉴别急性心肌炎、心包炎、心肌梗死和其他疾病引起的心前区疼痛，血压升高排除因肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压。

治疗

（一）降压治疗

降压治疗对冠心病的好处是公认的，大规模临床研究证明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管病死亡率和冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。对血压的管理主要包括药物治疗和生活方式的干预：

1.目前临床常用的降压药物分为5类：钙离子拮抗剂类药物，具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，能够显著改善症状和改善预后，对冠心病合并高血压患者具有很好的治疗效果，是目前治疗此病最常用和最重要的药物，其中苯磺酸氨氯地平具有最广泛的冠心病适应证；此外血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物、β受体阻滞剂和利尿剂。在治疗时应注意尽可能选择真正长效制剂，减少血压波动，平稳控制24小时血压，尤其是6点～10点的清晨血压，坚持长期用药。

降压的目标，综合现有大量资料，建议稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者，目标血压水平一般可为<130/80mmHg。在治疗时要注意个体化和药物禁忌，避免因用药不合理而加重病情。

2.生活方式的干预，包括合理膳食、限制烟酒和适量运动等。

（二）介入治疗

解决心肌缺血和扩张冠脉，尽快消除心绞痛症状，其中血管重建PCI是重要的介入性治疗方法。由于大部分患者病情较重，在治疗时要注意进行长期的血管扩张，结合他汀类药物控制血脂，调整血糖，改善冠脉阻塞，逆转或延缓动脉粥样硬化的进展。

预防

主要是预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。控制高血压可以预防心脑血管疾病的发病和死亡，使用每日1次给药可持续24小时降压作用的长效药物控制夜间和清晨血压，可以更有效预防心脑血管并发症发生。同时应全面考虑其他危险因素的管理，如合理膳食、体育锻炼、控烟和强化调脂、抗血小板等药物治疗。

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