创伤性骨髓炎

骨髓炎

创伤性骨髓炎又称创伤手骨髓炎，是由于各种创伤引起骨组织感染。多见于青壮年长骨骨干，尤以下肢为多。严重的开放性粉碎性骨折或闭合性骨折行手术骨固定术后感染均易引起本病。创伤性骨髓炎多为混合感染，据统计，致病菌中约80%以上为金黄色葡萄球菌和溶血性链性菌，少数为绿脓杆菌和大肠杆菌。

疾病概述

近年来，随着工业、农业和交通运输业的迅速发展，各种事故不断增多，创伤后发生骨折者非常多，特别是交通事故，常造成严重的开放性骨折，再加上内固定手术的开展，发生感染的机会的增多，故而创伤性骨髓炎发病大为增多。

其发病原：（1）骨折创面严重污染。现代工业、交通事故的损伤以机械性损伤为主，损伤面积大，污染严重，坏死组织多，加上污染的细菌多，数量大，如果初期处理不及时或清创不彻底或清创后引流不畅，导致骨折面大量细菌生长繁殖，破坏了骨质或骨髓腔，产生骨髓炎。（2）机体抵抗力下降。创伤后由于休克、急性肾功能衰竭、呼吸心跳骤停等，严重地破坏了内脏器官的功能，虽经抢救保存了生命，但机体各脏器功能已降低，导致机体抵抗力下降，此时，开放性骨折的创面极易在细菌感染的情况下发生骨髓炎，应切开排脓，并外敷祛腐生肌散，拔脓祛腐生新，外贴消核膏，每日换药1次。

症状体征

1、发热、局部红肿热痛及脓性分泌物病史。

2、肢体局部炎症情况或色素沉着、慢性窦道以及与骨粘连的瘢痕。

临床表现

1.急性期表现为骨折后或骨骼手术后突然出现高热等急性炎症期所常有的全身症状，同时局部出现红肿，疼痛、凹陷性水肿及压痛等局部症状。创口或骨表面可有脓液溢出或分泌物明显增多。

2.慢性期主要表现为伤口不能闭合，可遗留窦道或有骨外露，创口分泌物较多，因在骨端表面感染。故形成无骨痂包围的死腔。

并发症

晚期可有皮肤缺损，骨不连或骨缺损。

疾病病因

创伤性骨髓炎最常见的原因之一是开放性骨折的术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，患者有高热、寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。另一种原因为骨折附近的皮肤。肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中而干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。

其发病原：

（1）骨折创面严重污染。现代工业、交通事故的损伤以机械性损伤为主，损伤面积大，污染严重，坏死组织多，加上污染的细菌多，数量大，如果初期处理不及时或清创不彻底或清创后引流不畅，导致骨折面大量细菌生长繁殖，破坏了骨质或骨髓腔，产生骨髓炎。

（2）机体抵抗力下降。创伤后由于休克、急性肾功能衰竭、呼吸心跳骤停等，严重地破坏了内脏器官的功能，虽经抢救保存了生命，但机体各脏器功能已降低，导致机体抵抗力下降。

诊断检查

1、详询火器伤或其他开放性骨折、骨损伤的原因、处理过程、伤口愈合情况。有无发热、局部红肿热痛及脓性分泌物病史。了解抗生素应用情况。

2、注意肢体局部炎症情况或色素沉着、慢性窦道以及与骨粘连的瘢痕、邻近神经血管功能情况。

3、X线片上观察骨折连接的情况，有无骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，有无骨膜反应、游离死骨、骨硬化等情况。

治疗方案

1.急性期

(1)开创引流：急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。

(2)足量广谱抗生素应用：全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。

(3)清除异物及坏死组织：分次清创，清除创口内异物、坏死组织及游离碎骨片。

(4)肢体固定、换药：用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定，以便换药。经过处理后疾病便转入慢性阶段。

2.慢性期

在慢性阶段病变的主要特征是：

(1)骨外露：有骨暴露和暴露后的骨密质干燥坏死，使邻近的肉芽组织难以长入。

(2)窦道形成：有感染性窦道及溢液。

(3)其他：可有皮肤缺损及感染性骨不连或骨缺损。

手术治疗方法

（1）穿刺吸引术：为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素作为治疗的一部分。

（2）开窗引流术：在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。

（3）死骨取出术：对死骨较大，已具备手术时机，将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。

（4）消灭骨空洞术：因骨腔大，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。

（5）截肢术：适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。

（6）大块病骨切除术：一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。

（7）病灶内留置药物链法：将抗生素预制成小球，用细不绣钢丝连起来，手术置于病灶内，每日将抗菌药物球拉入腔内一颗，不断释放治疗法。

（8）应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。

用药原则:

1.急性期以大剂量广谱抗生素二种以上，疗程２周左右，同时辅以支持疗法。

2.有脓液药物敏感试验者，可按药敏选二种以上抗生素，疗程同上述。

3.手术敞开伤口彻底清创。局部滴注抗生素和全身应用抗生素及支持疗法。

1.治愈：全身及局部症状消失、Ｘ线片显示病变已修复或稳定。

2.好转：全身及局部症状体征好转、Ｘ线片显示病变未继续发展。

3.未愈：全身及局部症状体征未改善、Ｘ线片显示病变继续扩散。

预防

预防创伤性骨髓炎，一是对开放性骨折，要早期正确急救，尽快送医院就诊，争取在8小时内彻底清洗后缝合，同时应用有效抗生素。二是增强伤员抵抗力，止血，止痛，加强营养与休息。三是不要轻易采用切开复位内固定手术。如确需手术，应做好充分准备。四是加强外固定架或牵引的护理措施。

牵引或外固定架钢针引起的感染，程度较轻，只要加强局部护理、换药或拔除钢针，即可很快控制。

切开复位内固定手术引起骨髓炎者，虽然少见，但较为棘手；固定骨折用的钢板、螺钉等器材，此时成为异物，如不取出，感染很难控制；若是取出，骨折却未愈合。一般须及时清除化脓病灶，应用有效抗生素，控制感染，并改用其他方法继续固定。个别情况下，在采取有效措施控制感染的同时，仍可维持原来固定，等骨折愈合后，再取出内固定器材。

严重的慢性骨髓炎除了做病灶清除，去除死骨，引流脓液外，还要采取肌瓣填塞、皮瓣转移覆盖等方法处理残腔创面。功能不太重要的骨骼，如肋骨、腓骨、足趾骨等发生慢性骨髓炎，治疗困难的，可将病骨去除或行截趾术。

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