吞咽障碍康复

治疗方法

吞咽障碍康复的评估主要是对吞咽功能，康复手段主要针对吞咽功能，并且给予适当的饮食和心理指导。

疾病简介

1、定义：吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍。

2、正常人的吞咽过程：

正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。

（1）口腔前期在口腔前期，人们通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。

（2）口腔准备期指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接(舌腭连接)，防止食物坠入咽部。

期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。

（3）口腔期指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁。

（4）咽期即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。

（5）食管期食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。

正常情况下吞咽的完成受第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经）、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经以及第一至第三颈椎神经的支配。

因此，五期之间任何一部分出现问题以及相关神经出现病变都可能引起吞咽困难。

3、病因：

（1）口咽部功能性吞咽障碍的病因对于年轻人，口咽部吞咽困难主要是由肌炎引起，对于年龄较大的病人，主要原因是中枢神经系统障碍，包括卒中，帕金森病和痴呆。

a．感染（如腹膜后脓肿）、甲状腺肿、淋巴结病、岑克憩室（如憩室较小，病因可能是上段食管功能障碍）、肌肉顺应性降低（肌炎、纤维化）、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘（少见）、口咽部恶性肿瘤和赘生物（少见）。

b．中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经或延髓麻痹（如多发性硬化症、运动神经元病），肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力等。

50%吞咽障碍的患者为卒中引起的，其严重程度与卒中的严重程度有关。

c．其他如牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素等。

（2）食管功能性吞咽障碍的病因：

a．粘膜病：继发于胃食管反流病的溃疡性狭窄、食管肌炎、食管肿瘤、化学性损伤、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎。

b．纵膈疾病：肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）、感染（如结核、组织胞浆菌病）、心血管疾病（心耳扩张、血管受压）。

（3）神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。

4、临床表现：

（1）口腔期：

a 唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。

b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。

c软腭无力：吞咽前误吸。

d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。

e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。

f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。

g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。

h 咀嚼无力。

（2）咽期：

a软腭不能与咽后壁正常接触：鼻反流，说话时带有鼻音。

b舌后1/3肌力减退：咽阶段推进食物力减退，咽阶段延长。

c舌骨上下肌群减弱：喉上提力弱或不能。

d咽上括约肌不能正常收缩：上咽部食物滞留，吞咽完毕时，发生食物鼻返流。

e咽括约肌力弱：咽部食物滞留，反复吞咽动作，以清除咽部食物，即重复吞咽。

f严重时吞咽反射延迟或缺乏，咽喉部感觉异常，使食物到达咽部后，没有有效感觉食物传入，造成吞咽延迟或缺乏。

g会厌反折不能或不全，勺状软骨移动差，引起喉关闭不全，进食时咳嗽，发音困难或湿性嘶哑发音。

h声带麻痹：声音嘶哑，音调过低。

i声门关闭不全：吞咽中误吸。

j环状肌顺应性降低，打开不全或不能与咽推进不协调：食物咽部滞留，食物梗在喉部，咽下困难，气道打开后引起误吸。

k一口量减少（正常20ML）。

l自主咳嗽减弱：误吸危险增加。

康复评定

1、摄食前的一般评价

（1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。

（2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。

（3）意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。

（4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。

2、摄食-吞咽功能评价

（1）口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。

（2）吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：

A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。

B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

3、摄食过程评价评价内容包括：

（1）口腔前期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。

（2）口腔准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。

（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。

（4）咽期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。

（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。

此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。

4、辅助性检查包括电视荧光放射吞咽功能检查、电视内窥镜吞咽功能检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法等。

5、吞咽功能评测：

（1）才藤7级评价法

7级：为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。

6级：为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。

5级：为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。

4级：为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。

3级：为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。

2级：为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。

1级：为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水。

（2）吞咽障碍的程度评分(VGF)

A. 口腔期

不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分

不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分

不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分

一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分

B.咽喉期

不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分

在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分

少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分

一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分

C.误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分

大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分

少量误咽，有呛咳——3分

无误咽——4分

程度判断：重症为0分，正常为10分

（3）吞咽障碍的等级

A.重度（无法经口腔）

1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。

2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。

3. 误咽减少，可进行摄食训练。

B.中度（经口腔和补充营养）

4.可以少量、乐趣性地摄食。

5.一部分（1－2餐）营养摄取可经口腔进行。

6.三餐均可经口腔摄取营养。

C.轻度（单一经口腔）

7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品。

8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取。

9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导。

D.正常

康复治疗

功能恢复训练——间接训练

1.口唇舌等运动：强化肌肉力量扩大可动性，自动运动，他动运动：用棉棒和压舌板。

2.寒冷刺激法：诱发吞咽反射，用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽。

3.颈部的放松训练、构音训练及呼吸训练。

4.体位的调节：选择能预防咽部残留物进入气道的体位，背靠坐位。

5.颈部前屈：防止误咽、易诱发吞咽反射，靠背坐位用枕使颈部前屈。

6.反复吞咽：除去咽部残留物，一口食物多次吞咽

7.轮换吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物，固体食物和液体食物交替吞咽。

8.健侧吞咽：将食物放于健侧吞咽。

9.点头样吞咽：头后仰，随后头向前，同时做吞咽动作，有利于清除会厌谷残留食物。

10.转头吞咽：左右转头吞咽，有利于清除两侧梨状隐窝残留食物。

11.促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，门德尔松手法应用。

12.随意性咳嗽：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来。

13.球囊导管扩张法。

14.物理治疗：电刺激治疗维持吞咽反射，防止废用性肌萎缩，加强吞咽肌的肌力，还有离子导入等。

15.针灸治疗。

饮食指导——直接训练

1.进食体位——适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。

2.食物的选择

A.根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，胶冻样食物密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。

B.对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。

C.此外根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。。除此以外，还应该针对吞咽障碍患者的综合情况，进行合理的膳食搭配，这样才能保障吞咽障碍患者的营养供给。

心理治疗

做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍病人多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。做好病人及家属的思想工作，我们使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。

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