喉咽恶性肿瘤

病症名

喉咽(laryngopharynx)，又称下咽(hypopharynx)，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管，相当于第3～6颈椎的前方。喉咽部在临床上分为3个解剖区。 1.梨状窝(piriform sinus) 梨状窝位于喉的两侧。上缘起自舌会厌襞，向下移行至环后食管，其内侧为杓会厌襞和环状软骨，外侧上部为舌甲膜，下部为甲状软骨翼板。 2.环状软骨后区简称环后区(postcricoid region)，相当于环状软骨上缘与下缘间的咽部。位于环状软骨后面和环咽肌区。起自杓状软骨及杓间区，下至环状软骨下缘与颈段食管相接。 3.下咽后壁区(posterior hypopharynx) 为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。

症状体征

1.咽部异物感咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。此症状可单独存在达数月之久，因而常易被病人或医生所忽视而误诊或误治。

2.吞咽疼痛初起疼痛较轻，以后逐渐加重。梨状窝癌或咽侧壁癌多为单侧咽痛，且多能指出疼痛部位。癌肿侵犯软骨或软组织，或肿瘤合并感染时，则疼痛加剧，且可向耳部放射。

3.吞咽不畅肿瘤增大到一定体积，阻塞咽腔或侵犯食管入口时常出现吞咽不畅，严重时可出现吞咽困难。

4.声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙，或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。

5.咳嗽或呛咳因声带麻痹、下咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。

6.颈部肿块约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。

7.下咽癌晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。

用药治疗

下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术，单纯手术的疗效优于单纯放疗。但对Ⅲ及Ⅳ期患者，应采用综合治疗。普遍认为，在综合治疗中，手术加放疗是最有效的治疗方法，其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。

1.放射治疗单纯放疗仅适用于肿瘤局限的T1病变。对于因手术禁忌证而不能手术者，放疗可作为一种姑息性治疗。下咽癌单纯放疗5年生存率为10%～20%。

在综合治疗中，根据各人的习惯可选用术前放疗或术后放疗。术前放疗量在40～50Gy，放疗后休息2～4周再手术。主张术前放疗者认为，术前放疗可消除超过外科切除线上的亚临床灶，控制手术野以外的转移淋巴结，缩减肿瘤浸润，使瘤床微血管、淋巴管闭锁，肿瘤内的活瘤细胞数目减少，增加手术切除的机会，避免术中的肿瘤种植，提高病人的生存率。术前放疗的缺点是模糊了肿瘤的原始边界，增加了准确切除肿瘤的困难，且使伤口愈合受到影响。主张术后放疗者认为，手术已将实体瘤切除，对病变的范围也已心中有数。在实施术后放疗时，对高度怀疑的部位，可给集中小靶区照射，而且可以比术前照射给予更高的剂量。术后放疗既可消灭术中脱落的癌细胞、消除区域淋巴结中之亚临床灶，而且可作为对术后病理证实切缘有肿瘤浸润者治疗的一种补救措旋。术后放疗的剂量为60～70Gy。

2.化疗喉咽癌的辅助性化疗能否提高5年生存率，仍无结论性报道。姑息性化疗对晚期及复发性肿瘤有一定的效果，但作用的时间短暂。近年来有些学者主张诱导化疗，即在手术或放射治疗之前给予冲击量化学药物，以缩小或消灭肿瘤，然后再手术或放疗，以期达到既能有利于手术切除，防止术中肿瘤种植，又可减少肿瘤的复发、转移，提高病人生存率的目的。所用的药物有氨甲喋呤、博来霉素、长春新碱、5-氟尿嘧啶等。单一化疗药物治疗效果较差，多主张联合用药。

3.手术治疗。

4.免疫治疗。

饮食保健

1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

预防护理

本病暂无有效预防措施，注意生活细节，早发现早诊断是本病防治的关键。

病理病因

下咽癌的病因仍不清楚，可能与下列综合因素有关。

1.吸烟长期大量吸烟可导致呼吸道癌肿已成共识。在烟草燃烧时所产生的烟草焦油中的苯骈芘有致癌作用，吸烟可导致染色体畸变。下咽癌的病人中大多数都有长期吸烟的病史，而且吸烟的量较大，不少病人还同时酗酒。酒不仅能刺激黏膜，诱发黏膜上皮营养不良，而且有促进烟的致癌作用。

2.营养不良缺血性贫血常导致喉咽部黏膜变化，如黏膜变薄，黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏，咽、食管黏膜广泛萎缩，咽下困难，出现Plummer-Vinson综合征。本征一般发生于低血红蛋白性贫血的中年妇女，主要特征为口角裂开或裂缝，舌痛伴丝状乳头、继以蕈状乳头萎缩，并因食管狭窄或食管蹼而致咽下困难。国外文献报道，Plummer-Vinson综合征患者易发生环后癌。

3.病毒感染在一定的条件下，EB病毒、人类乳头状瘤病毒都可能引起咽喉部黏膜的癌变。

4.某些维生素或微量元素的缺乏、某些工业性或职业性损害、环境污染等，都可能成为促癌因素。

疾病诊断

1.咽炎及咽神经官能症下咽癌早期常表现为咽异物感和咽喉疼痛，同时由于下咽部位隐蔽，原发灶较难发现，因而极易误诊为咽炎或咽神经官能症。故此，凡咽部症状持续，或出现进食梗阻感者，应作间接喉镜或纤维喉镜检查，必要时需作下咽、食管X线造影，以排除下咽恶性肿瘤。

2.下咽部良性肿瘤甚少见。有血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及食管平滑肌瘤等。

3.颈淋巴结核下咽肿瘤以颈部肿块而作为首诊时常易误诊为颈淋巴结核。因此，凡40岁以上的患者，以颈部肿块就诊时，应仔细检查鼻咽、口咽、喉咽、喉及食管等处，并常规行胸部X线片。发现颈部肿块应及时穿刺行细胞学检查，以免误诊。

检查方法

实验室检查：

细胞学检查：颈淋巴结穿刺细胞学检查可确定转移癌，有利于及时寻找和发现原发病灶。病理检查：病理检查是肿瘤确诊的依据，因此一旦发现下咽的病变应及时活检。活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行，而有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。

其他辅助检查：

1.常规X线检查喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明显增厚，将气管推向前。喉受侵则声带和室带变形，喉室消失，会厌及杓状软骨变形，甲状软骨向外移位。

2.下咽、喉X线体层拍片可以观察梨状窝情况，了解肿瘤喉内浸润的程度。

3.下咽、食管X线造影用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损，钡剂是否通过缓慢、变细等，能发现梨状窝、环后及食管的病变，了解肿瘤的范围。

4.CT及MRI CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围，并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像，可立体的了解肿瘤侵犯的范围，区分肿瘤与其他软组织影，了解肿瘤与周围血管的关系，以及有无颈淋巴结转移等。

5.包括直接喉镜、纤维喉镜及食管镜检查。

并发症

可有术后感染、肺部感染、切口出血、咽皮肤瘘、下咽狭窄、整复的下咽组织坏死、术后误吸严重等并发症。

预后

下咽癌在头颈部肿瘤中属于比较难治，疗效较差的肿瘤。如肿瘤能早期发现，无论是单纯手术或是单纯放疗，其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽，临床发现时多为晚期肿瘤，故此预后较差。一旦出现淋巴结转移，其根治机会将下降30%～50%。下咽癌中以梨状窝癌治疗效果最好。有报道称女性手术后疗效明显较男性为佳。单纯放疗，下咽癌的5年生存率为10%～20%、；单纯手术5年生存率为30%～40%；而综合治疗者其5年生存率可达到40%～60%。由此可见，综合治疗的生存率明显优于单纯放疗和单纯手术，故此应积极提倡有计划的综合治疗。

发病机制

95%以上为鳞状细胞癌，肉瘤及淋巴瘤少见。

1.肿瘤的生长与扩展下咽癌大体以外突型为主，常有中心溃疡。梨状窝癌多呈浸润性生长，易于在黏膜下广泛扩散。肿瘤发生在梨状窝外侧壁时，常侵犯甲状软骨板，甚至可穿破甲状软骨板而累及喉外组织、甲状腺、皮肤及颈部血管等。肿瘤生长在梨状窝内侧壁时，常向内侵犯喉部，累及声带、室带，并可向后累及环后区，亦可经梨状窝前壁直接侵入声门旁间隙，造成患侧声带固定。梨状窝癌向上扩展则可侵犯舌根部，甚至腭扁桃体。梨状窝底部病变可侵犯声门下，晚期可侵入皮下，但很少侵犯颈段食管。环后癌多呈结节状，易侵犯环杓后肌和环状软骨，且常向下侵犯颈段食管。由于梨状窝与其接近，因此常早期受累。肿瘤晚期可侵犯环后全周、甲状腺和气管。下咽后壁癌多呈外突或浸润性生长，常沿后壁在黏膜下向上、下广泛扩散，因而可出现多发癌灶。肿瘤甚至可侵犯口咽和鼻咽，但很少侵犯椎前筋膜。

2.转移下咽癌颈淋巴结转移率较高，就诊时50%～60%有颈淋巴结转移，其转移部位约60%为中、下颈淋巴结。下咽癌中，梨状窝癌的颈淋巴结转移率最高，可达60%～70%。下咽后壁癌和环后癌的转移率约为40%左右，但常出现双侧的颈淋巴结转移。下咽癌晚期可发生远处转移。

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