四诊诀微

清代林之翰所撰的中医书

中医书籍名，清代林之翰所撰，是论述中医望、闻、问、切四诊的专书。林氏强调四诊在临床上同等重要，不可偏用某诊而忽视其他三诊，认为“四诊为歧黄之首务，而望尤为切紧”。对四诊的论述，他不但重视一般规律的阐述，而且重视鉴别诊断。

脉象介绍

对于迟数脉意义的解释

“以至数为论”是目前公认的说法。比如《濒湖脉学》云：“迟脉，一息三至，去来极慢。”后世一般解释为“脉来缓慢，一息脉动三至，即一分钟不满60次”。

关于迟数脉的脉象意义

前人之书也有很多记载。仍以迟脉为例，《脉经》云：“呼吸三至，来去极迟”。滑伯仁曰“以至数言，呼吸之至，脉仅三至”。张璐指出“呼吸定息，不及四至”。《四言举要》亦云“三至为迟，六至为数”。从古人的记述来看，迟数脉的确定主要是以至数为标准的。但若仅以至数分，就有一些问题难以解释。比如迟脉，就寸关尺分部来说，各脉书皆有寸迟，关迟，尺迟之说。《濒湖脉学》中曰：寸迟必上焦寒，关主中寒痛不堪，尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。其意是说上焦有寒者，寸脉可迟；关主中焦，关迟为中焦有寒；尺迟为寒焦或肾虚不固。《诊家正眼》曰：迟脉主脏，其病为寒，寸迟上寒，心痛停滞，关迟中寒，症结挛筋，尺迟火衰溲便不禁，或病腰足，疝痛牵引。而寸关尺三部乃一脉相承，各部脉跳动次数是绝对一致的，怎么可能出现某一部独迟，独数呢，因此，以至数作为确定脉的迟数的主要标准一说应有待商榷。

文献解释

迟数脉寸关尺分部的记载

再查找一下古代的文献，也会发现很多关于迟数脉寸关尺分部的记载。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有“寸口脉数而迟，关上小紧数”。《伤寒论》第50条云“脉泻紧，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”。此外还可举出很多例子。因此，我们可以推断，仅以至数来判断脉的迟数的说法，并非古人本意。

既然无论从理论上分析，还是验之临证，寸关尺三部脉律不一致都是不可能出现的，那么，古人迟数脉分部的说法又如何解释呢？我们不妨从迟数脉的脉象，即“去来极慢”和“去来促急”的意义上找到突破点。

脉迟缘于气血运行的迟滞

而导致气血运行迟滞的原因，不外乎正气虚衰，气血不振，或邪气阻滞，气血不得畅达，因此导致脉的去来迟慢。再看《脉经》之原文：“迟脉，一息三至，去来极迟。”把重点放在这“去来极迟”四字上，便会有一些新的想法产生。古人不仅以“一息三至”强调了它的至数，更以“去来极迟”强调了它的脉象。脉的搏动除脉率缓慢，一息三至外，每次搏动都具有来去迟慢的特点，这才是迟脉脉象会义的关键所在。

就数脉而言

与迟脉是一至的。一息五至是它的一个因素，更重要的是，必须同时兼有脉的来去急促《脉经》中的数脉“去来促急”也突出了以象论脉的特点。

我们在平时的实践中也会有所体会，有些人脉率并不低，每分钟70次左右，但是脉却来去迟慢，可清晰地感觉到其起伏的迟滞之感，有些人脉率较快，若按“一息五至”的标准已属数脉，但并无来去急促、躁动之感，即无《内经》“脉流薄疾”之象，仍为和缓有力的有神之脉。并且，运动员及经常锻炼的人脉率亦较低，但他们的脉象当然不能算作迟脉，这就是因为，这样的脉其脉率虽低，一息三至，但其脉和缓有力，并无迟脉之来去迟慢之象。

迟数脉的特征

因此，迟数脉的特征，至数固然为一主要方面，而脉象也具有非常重要的意义。

且临床上，究竟一息三至或一息四至，有时难以准确的界定。若以一分钟是否满60次来作为标准。那么其上下值又是怎样定义的？因此，确定迟数脉应充分考虑脉象的意义。

那么这样，上面的问题就可以得到一个比较合适的解释，如《伤寒论》“假令尺中迟者不可发汗……”一条，可释为尺中脉独来去迟慢而无力，为血虚，不能鼓动脉搏，营血不足，故不可发汗。

脉象

因此说，即便脉来一息五六至，但来去无迫急之感仍不可以数脉论；即使脉来一息三至，但来去无迟慢怠缓之感仍不能以迟脉论。所以，迟数脉的区分应首重脉象。这样搭脉上手后，首先确定其脉率，之后，体会其脉象的感觉，若三部皆去来迟慢或来去急促，则可定迟数，若仅单部脉来去有迟慢或急促之象。其它部脉脉象正常，则可确定为单部脉迟或单部脉数了。

另外许多医家还有这样的看法，即以至数确定为迟脉或数脉后，凡三部脉中较异于其他脉者即可定为某部的独迟独数，就是说如果三部脉中寸脉较关脉尺脉独大独小独浮独沉……就可确定为寸脉的迟数。《四诊抉微》即云：“三部本一气而动，迟则俱迟，数则俱数，又焉能分部以主病乎？曰：本一气而动之说甚善，但俱数之中，何部独有力，旧重北部作热论；俱迟之中，何部独无力，旧重北部作寒论。”这种说法在临床上也得到很多医家的认同。

脉象的重要意义是不可忽略

总之，迟数脉除重脉率外，其脉象的重要意义是不可忽略的。因为临床上的情况往往非常复杂，如果在确定迟数脉时不考虑脉象的因素，确实会出现一些脉“迟”而不寒，“数”而不热，甚至是脉“迟”而反热，脉“数”而反寒的难以解释的情况。这些并非是所谓的“脉证不符”，脉与证是相符。“迟”而反热之迟脉必兼有躁动不安之象，如阳明腑实大承气汤证所见脉迟，为腹满便闭。里气不行导致的脉为之濡滞不利。此脉迟即非“迟之为寒”可比，必定是“按之有力”，且可见“薄疾之象”的。这更进一步说明了辨迟数脉需详辨脉象的重要性。

对脉学的学习，除迟数脉外，我也是遇到了其他很多问题。象濡脉为“泻而细软，按之渐无”，微脉为“浮而细软，若有若无，按之欲绝”。虽然两脉在文字上有所区别，但指下的感觉肯定是难以区分的。因此，我曾考虑是否濡脉不一定要强调形泻。而应以脉体柔和作为主要的辨脉依据。濡脉主湿证，湿盛者，大筋软短，血脉亦软，因此持之脉软。查考古书《脉经》中尚有软脉之称，曰：“软，一作濡，一曰细小而软。”《素问·平人气象论》云：平肝脉不断，软弱招招。临床上一些老师写处方时，也常濡软并称。不知将濡脉即作软脉是否能验之临床。

脉学的学习是应该以大量长期的临床实践为基础的，而笔者没有太多的实践积累，以上仅仅是在义诊和平时的学习阅读中自己的一点思考和体会，以及通过向老师请教得到的知识，希望能够同大家同探讨学习。

全国各地天气预报查询

上海市

云南省

云南省

云南省

云南省