地方性氟骨症

慢性代谢性骨病

地方性氟中毒病区的居民，因摄入过量氟化物而引起的以四肢大关节、颈和腰疼痛，关节功能障碍、神经功能障碍以及骨和关节X线征象异常为主要表现的慢性代谢性骨病。

病因

摄入过量氟化物。

临床表现

骨和关节持续性休息痛症状四肢大关节、颈和腰等3个及以上部位具有不受季节、气候变化影响的持续性休息痛症状。

关节活动受限或继发性神经损伤关节活动受限表现为：肘关节屈曲畸形，屈肘时中指不能触及同侧肩峰，经枕后中指不能触及对侧耳廓，经后背中指不能触及对侧肩胛下角，臂上举不到180度；下肢伸膝受限，下蹲困难，膝内翻或膝外翻畸形；颈部前屈、后伸、左右旋转受限；腰部前屈、后伸、左右旋转受限，脊柱变形。继发性神经损伤表现为：因椎管、神经根管以及椎间孔狭窄造成的疼痛、麻木、肢体无力、跛行、大小便障碍、瘫痪等一系列神经功能障碍。

诊断

患者应具有明确的地方性氟中毒病区生活史，具有明确临床症状、体征和典型X线征象改变。X线征象作为诊断氟骨症的必备条件，但对于病情程度的判定仍以临床症状和体征为依据。注意与其他骨关节疾病相鉴别，地方性氟骨症鉴别诊断见附录B。

轻度氟骨症

具有四肢大关节、颈和腰等3个及以上部位具有不受季节、气候变化影响的持续性休息痛症状，无运动障碍。其X线征象可表现为：a）桡骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙；b）尺桡骨间膜、胫腓骨间膜轻微骨化。

中度氟骨症

具有四肢大关节、颈和腰等3个及以上部位具有不受季节、气候变化影响的持续性休息痛症状，伴轻微运动障碍，进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣等虽有一些困难，但基本可以自理。其X线征象可表现为：a）尺桡骨间膜、胫腓骨间膜或闭孔膜明显骨化；b）旋前圆肌附着处骨皮质松化。WS/T 192—202135.3

重度氟骨症

具有四肢大关节、颈和腰等3个及以上部位具有不受季节、气候变化影响的持续性休息痛症状，伴严重运动障碍，需在他人帮助下完成进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣等动作，或继发性神经损伤表现。其X线征象可表现为：a）尺桡骨间膜、胫腓骨间膜、闭孔膜、骶棘韧带、骶结节韧带等多处明显骨化；b）比目鱼肌肌腱明显骨化

鉴别诊断

骨关节炎以关节退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。病变主要累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于50岁以上中老年人，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。主要症状为关节局部疼痛，活动和负重时加剧，休息后缓解。常见体征为关节肿胀、触痛、活动时弹响或摩擦音。X线检查仅见关节间隙狭窄，关节面硬化变形，关节边缘骨赘形成，关节腔内游离体等。

风湿性关节炎常见的急性或慢性结缔组织炎症。多发于青少年，发病前有上呼吸道感染史。病变侵犯多个大关节，表现为对称性、游走性、多发性关节红、肿、灼热、疼痛或压痛，活动受限。与气候变化有明显关系，急性期过后关节不留畸形。抗链球菌溶血素“O”升高。X线检查骨质和关节无异常所见。

强直性脊柱炎以累及脊柱和外周关节，或者以关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。发病年龄在15岁~30岁，40岁以后少见。病变早期侵犯骶髂关节，然后上行至脊柱，易导致关节骨性强直。早期腰和骶髂部剧烈疼痛，甚至不能起床，伴有下腰部僵硬。疼痛晨起尤甚，湿冷环境加重。晚期可累及髋关节，部分病人出现髋关节强直。X线检查骶髂关节为最先发病部位，初期软骨下骨缘模糊，虫噬样破坏，局限性侵蚀、硬化，继续发展关节间隙狭窄，骶髂关节融合。病变累及脊柱时，表现为椎骨普遍性骨质疏松，椎小关节间隙模糊变窄，椎体呈方形，晚期椎间盘和椎旁韧带钙化，呈竹节状脊柱。

类风湿性关节炎以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。主要累及指、掌小关节，多呈对称性。临床表现为关节疼痛、僵硬，周围皮肤发热、逐渐红肿，关节增大、功能受限。晨僵明显，多持续1小时以上。关节梭形肿胀、遗留关节畸形以及晨僵为突出的特征性表现。X线检查早期关节周围软组织肿胀，关节骨端疏松，可出现关节软骨下囊样改变或关节边缘骨侵蚀，继续发展出现明显的软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，肌肉萎缩，关节半脱位等畸形。晚期可出现纤维性或骨性强直。

治疗

氟骨症目前尚无特异的治疗方法及治疗药物。临床氟骨症的治疗主要是减轻痛苦、对症处理，同时提高膳食营养。针对具有关节明显疼痛、功能障碍的地方性氟骨症患者，在明确分度或疾病进展分期的前提下，分别选择非药物治疗、药物治疗或手术治疗。

治疗对象与原则

　　按照《地方性氟骨症诊断标准》（WS 192—2008），针对具有关节明显疼痛、功能障碍的地方性氟骨症患者，在明确分度或疾病进展分期的前提下，分别选择非药物治疗、药物治疗或手术治疗。

治疗要求与流程

　　治疗工作应当由具有临床执业医师资格或在专科医师的指导下开展。治疗药品要符合《中华人民共和国药品管理法》的相关规定。参与治疗工作的医务人员应当接受地方性氟骨症防治知识培训，掌握疾病诊断、鉴别诊断和各种治疗方法的适应症、禁忌症，熟悉常用病情评价方法与治疗过程中各种药物不良反应及处置原则。诊断与治疗流程见图1。

治疗方法

（一）非药物治疗。

　　1.适用对象。

　　适用于地方性氟骨症患者早中期的关节疼痛及功能障碍治疗，也可作为药物、手术治疗的辅助治疗手段。

　　2.治疗原则。

　　（1）治疗前明确患者病情并进行风险评估，关注患者潜在内科疾病（神经系统、呼吸循环系统等）。

　　（2）治疗方式个体化，根据患者个体情况进行指导。

　　3.治疗方法。

　　（1）自我行为疗法：在关节所允许的活动范围内适量平地行走和关节活动度的锻炼，避免负重或长时间下蹲、爬坡、跑、跳及潮湿地面坐卧等不合理运动行为。

　　（2）针灸、按摩和物理疗法（物理疗法包括热疗、水疗、中药熏蒸、电疗法、蜡疗、超声波、火罐、离子导入疗法等多种理疗方法）。

　　（3）行动支持：手杖、拐杖、助行器等。

　　4.注意事项。

　　（1）孕期、哺乳期妇女应当慎用针灸、电疗等方法。

　　（2）需准确评估患者关节活动范围，及参考患者年龄、骨质条件、症状改变等制定具体过程，并定期随访。

　　（3）精神病、传染性疾病、合并严重心、脑血管和肝、肾等原发疾病的患者应合理选用以上治疗方法。

　　（4）若无效，及时更改治疗方案。

（二）局部药物治疗。

　　1.适用对象。

　　局部药物治疗适用于肘、膝、踝等关节疼痛和功能障碍为主的地方性氟骨症患者，或（和）轻度经非药物保守治疗无效的患者。

　　2.治疗原则。

　　（1）治疗前明确病史、过敏史等评估病情及全身情况。

　　（2）用药目的：改善病情、缓解症状、延缓关节病变进展速度。

　　3.治疗药物。

　　局部药物治疗可选用各种非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）外用制剂，如：乳胶剂、膏剂、贴剂，以及中药外用制剂等。

　　4.注意事项。

　　（1）慎用含肾上腺糖皮质激素药物。

　　（2）外用贴剂在局部皮肤破损、感染及过敏者禁用。

　　（3）若无效，及时更改治疗方案。

（三）口服药物治疗。

　　1.适用对象。

　　口服药物治疗适用于关节疼痛症状较重、关节功能障碍明显的患者。

　　2.用药原则。

　　（1）用药前进行风险评估，关注患者潜在内科疾病（心、脑、胃肠、肝、肾等）。

　　（2）用药剂量个体化，规范化，根据患者个体情况从最低有效剂量开始使用。

　　（3）不能同时使用两种或两种以上的非甾体类抗炎镇痛药，注意一药多个商品名，避免重复用药。

　　（4）用药3个月内定期检查血常规、大便常规、肝功能、肾功能。

　　（5）中医治疗应当辨证分型。

　　3.治疗药物

　　（1）西药：常用药物分为消炎镇疼类、软骨营养类、维生素类等，慎用肾上腺糖皮质激素类药物。

　　a.消炎镇痛药物：美洛昔康、塞来昔布、双氯酚酸钠、布洛芬、萘普生、依托考昔、对乙酰氨基酚等。

　　b.软骨保护剂：盐酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸软骨素。

　　c.硒补充制剂、多元维生素片（21种）等辅助治疗药物。

　　（2）中成药：小活络丹、壮骨关节丸、抗骨质增生片。

4.注意事项。

　　（1）非甾体类消炎镇痛药应与食物同时服用或餐后服用、用温水送服。

　　（2）按疗程用药，用药期间不宜饮酒、吸烟。

　　（3）出现疑似不良反应时应当立即停药。

　　（4）易发生胃肠道不良反应患者服用非甾体类抗炎镇痛药时应加用H2受体阻断剂（如雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

　　（5）对心脑血管疾病高危患者，应当综合考虑疗效和安全性因素后慎用非甾体类抗炎镇痛药。

　　（6）既往同一药物过敏史，应避免再次使用该药物；既往磺胺过敏史患者，应当避免使用塞来昔布。

　　（7）使用非甾体类抗炎镇痛药 2周后效果不明显者，可更换其他非甾体类抗炎镇痛药。

　　（8）一般连续使用非甾体类抗炎镇痛药不宜超过4-6周，如需继续治疗，应当停药2周后再根据病情决定是否继续使用。

（四）关节腔注射透明质酸治疗。

　　1.适用对象。

　　以膝关节疼痛为主要症状，按X线Kellgren-Lawrance分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的地方性氟骨症患者，且全身及局部皮肤无感染。

　　2.治疗原则。

　　（1）适应于地方性氟骨症膝关节疼痛严重者且口服药物镇痛效果不显著者；膝关节Kellgren-Lawrance分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者；地方性氟骨症家庭贫困者优先。

　　（2）本治疗方法对下属患者和情况禁忌：对治疗药物和/或蛋白过敏的患者；关节融合、畸形、软骨破坏严重的患者；合并其他严重疾病或感染性疾病的患者；下肢内外翻畸形严重或下肢力线显著偏差者；关节腔内有游离体者；关节腔积液、晕针者。

　　3.治疗方法。

　　单侧膝关节每次注射玻璃酸钠2.0-2.5ml，每周1次，连续注射3-5次为1个疗程。每年可进行1-2个疗程。

　　4.注意事项。

　　（1）关节腔注射操作过程注意严格无菌，防止关节内感染。

　　（2）按疗程用药，关节出现肿痛需明确原因。

　　（3）出现疑似不良反应时应当立即停药。

（五）关节镜手术治疗。

　　1.适用对象。

　　对于系统的非手术治疗无效或存在机械性症状、经X线确诊关节内有游离体且出现关节绞锁、而没有明显的关节畸形和不稳，轻度和中度骨性关节炎患者，关节力线基本正常（内外翻畸形轻）者，关节间隙没有明显狭窄者。按X线Kellgren—Lawrance分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的地方性氟骨症患者。

　　2.治疗原则。

　　（1）充分、彻底探查关节腔；

　　（2）清除关节内游离体及骨赘；

　　（3）切除滑膜并修整软骨；

　　（4）提供软骨再生的有力环境；

　　（5）必要的术后处理和康复。

　　3.治疗方法。

　　术前标准的正侧位X片，术前最好做关节三维CT观察游离体的位置和数量。常规麻醉和常规体位。（1）关节镜探查，切除半月板撕裂区域或不稳定半月板病灶；（2）清除关节内游离体；（3）清除导致撞击和影响活动的骨赘（髁间窝和髌骨上下极）；（4）去除不稳定的软骨瓣和修整关节软骨；（5）切除病变的滑膜；（6）利用微骨折技术促进软骨再生。

　　4.注意事项。

　　下列情况的患者禁用或慎用：关节严重变形，关节软骨严重剥脱，软骨下骨塌陷明显或有半脱位，关节不稳定，关节力线不正有明显内外翻畸形，关节间隙明显狭窄、僵硬，易发生误伤及器械意外者；全身及关节内外感染、败血症、凝血机制异常；高龄老年人心肺等系统性疾病脏器功能差，不能耐受手术及麻醉者；其他全身性疾病（病毒性肝炎）、代谢异常未能控制的疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症）。

（六）关节置换。

　　1.适用对象。

　　人工关节置换适用于髋、膝关节疼痛严重、明显影响生活质量和劳动能力、经各种治疗方法医治无效的地方性氟骨症患者。

　　2.治疗原则。

　　（1）以缓解疼痛、改善功能为目的；

　　（2）需权衡患者获益与风险；

　　（3）适用于终末期患者。

　　3.治疗方法。

　　（1）完善术前准备、充分评估患者；

　　（2）依据标准化手术方式进行；

　　（3）术后康复和功能锻炼。

　　4.注意事项。