妊娠期甲状腺功能亢进

妇产科疾病名称

妊娠期正常孕妇甲状腺发生很大的生理改变。由于胎盘产生hCG及绒毛膜促甲状腺素(hCT)使甲状腺活性增加；雌激素增加促进肝脏甲状腺结合球蛋白 (TBG)增多且降解缓慢，使妊娠甲状腺增大，血管丰富，对碘摄取增多，约80%孕妇较非孕状态增大3倍。临床出现类似甲亢怕热、多汗、食欲增强、心率加快等高代谢状态。妊娠期甲状腺功能亢进包括：甲状腺功能亢进者合并妊娠和妊娠期发生甲状腺功能亢进两种。妊娠期甲状腺功能亢进多为Graves’病，主要由自身免疫过程和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

并发症

1.妊娠高血压由于T4水平增高，周围血管儿茶酚胺增多。血管加压物质增加使妊娠高血压综合征的发生率明显上升。

2.胎儿损伤临床表现为胎儿发育迟缓，或死胎。据统计妊娠期甲亢的总流产率为7.9%，未治疗或甲亢未控制的孕妇，有25%发生死产，而甲亢孕妇早产的新生儿体重明显低于甲状腺功能正常者。但如妊娠早期的孕妇发生甲亢，用ATD治疗并不增加先天畸形的发生率。

3.甲状腺危象表现为高热39℃以上，脉搏＞140次/min，房颤或房扑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量失水虚脱，休克甚至昏迷，有时有心悸、黄疸、血白细胞升高。孕产妇死亡率较高。

4.其他妊娠期甲亢未被控制，孕妇还易发生充血性心力衰竭等。

症状体征

临床具有典型的甲亢表现，如精神紧张，多汗，心悸，易疲劳，食欲亢进，体重下降，失眠，腹泻等。查体发现皮肤温湿、潮红、手指震颤、眼球突出，甲状腺肿大，心率增快，动脉收缩压升高，脉压增宽。

根据实验室检查和临床表现，妊娠期甲亢可分为三度：轻度，TT4最高水平＜180.6nmol/L；中度，TT4最高水平＞180.6nmol/L；重度，有甲亢危象，甲亢性心脏病、心衰、心肌病等。

用药治疗

1.抗甲状腺药物目前ATD治疗仍然是妊娠期甲亢的首选治疗方式，应力争在尽可能短的时间内恢复正常的甲状腺功能，并用有效而最低的剂量维持。FT4或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为，PTU和甲巯咪唑(他巴唑)均可用于孕妇，但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时，甲巯咪唑的剂量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分两次口服。症状严重时，开始的剂量为PTU 600mg/d，或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人，开始治疗时宜住院，以预防孕妇和胎儿发生各种危险的并发症。

治疗2～6周后，甲亢症状开始改善，脉搏减缓，体重增加。此后应每隔2～3周复查甲状腺功能，在病人症状和甲状腺功能改善后，可逐步减量，直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平，如PTU 100mg/d，或MMI 10mg/d。到妊娠32～36周，部分病人可停药，但病史长且甲状腺肿大明显的病人不应停药。如在妊娠后期，PTU用量＜200mg/d、甲巯咪唑＜20mg/d，则大多数新生儿不会发生甲状腺功能低下。如孕妇在ATD治疗期间，引发胎儿甲状腺肿、甲状腺功能减退时，可经羊膜腔注射L-T4，剂量为250μg/周。

产后哺乳不是ATD的禁忌证，PTU通过乳汁的量甚少，甲巯咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下，哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能，则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿皮肤发育不全，因而有作者建议用超声波监测胎儿在宫内的发育情况。

2.β-肾上腺素受体阻滞药主要为普萘洛尔(心得安)，可引起胎儿心动过缓、体重低、分娩期低血糖和新生儿对缺氧的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用，以改善症状，或作为甲状腺术前准备。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药，可能引起更多的妊娠并发症，使自然流产率升高。

3.甲状腺素制剂一般认为，ATD联用甲状腺素制剂没有好处，因为联用甲状腺素制剂后，需增加ATD的剂量，可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。

4.手术治疗大多数妊娠期甲亢可ATD治疗，如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时，可待妊娠中期(3个月)，经药物准备后施行甲状腺次全切除术。在完备的准备下手术，一般比较安全，但也可因此发生早产、流产或死产，因此应慎重选择手术治疗。

5.放射性131I治疗尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能，但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内，意外应用131I导致胎儿畸形的报道，但如在妊娠10周后意外应用131I，应终止妊娠。

6.甲状腺危象处理妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：

(1)大剂量抗甲状腺药物：丙或甲硫氧嘧啶100～200mg，1次/6h。甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，1次/6h，口服。

(2)复方碘溶液口服30滴/d。

(3)普萘洛尔(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或静脉注射0.5～1mg。

(4)利舍平1～2mg，肌注，1次/4～6h。

(5)氢化可的松300～500mg/d，静脉滴注。

(6)广谱抗生素，预防控制感染。