肾结核对侧肾积水

疾病症状

肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱，输尿管结核的梗阻性病变引起，主要通过各种不同的病理改变，影响对侧肾脏的尿液引流，造成对侧肾和输尿管积水。

临床表现

肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核的临床症状相同，肾积水的局部症状多不明显，但全身情况多较衰弱，突出的表现为严重的膀胱结核症状,患者尿频，尿急，尿痛，排尿次数极为频繁，每小时即排尿数次，同时伴有血尿，甚至尿失禁，少数患者并无膀胱挛缩，肾积水是单由输尿管口狭窄引起，膀胱刺激症状并不明显。

另一类症状为贫血，水肿，酸中毒等肾功能不全的表现，如有继发感染，则病情更为严重，这些症状只能说明双侧肾脏均有损害，但不能区分是双侧肾结核，还是肾结核对侧肾积水，患者于膀胱胀满或排尿时感到一侧腰痛，说明患者有膀胱输尿管反流。

检查

1.尿液检查

尿常规为酸性，有少量蛋白及红、白细胞，24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法，尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。

2.酚红肾功能试验

酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，可作为初步的检查，静脉注入6mg酚红后，分别于15、30、60、120分钟收集尿液，测定酚红浓度，肾积水时15和30分钟尿液标本中的酚红量很低，而以后两个标本中酚红的含量反而较高，出现酚红排出延缓和倒置的现象，与肾功能障碍，酚红总排出量减少，分次标本的含量减少有所不同，与正常的15分钟浓度最高，以后依次递减亦不同。

3.静脉尿路造影

常规尿路造影多数不能显影，因大剂量造影剂本身造成溶质负荷，可起到利尿作用，使积水侧肾充分充盈，近年多使用大剂量排泄性尿路造影，即每公斤体重注射常用静脉注射造影剂1ml，多数可使显影改善，亦可使用延迟摄片方法，具体时间可参照酚红排出速度决定，适当延迟至45分钟，90分钟甚至120分钟后摄片，一般可获较清楚影像。

4.X线检查

X线检查在确定肾结核的诊断，明确病变的部位，范围，程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。

5.B超检查

本检查简单，经济，快速及无创，可了解对侧肾积水程度，并可测量皮质厚度，估计该肾功能状况，还可作为穿刺造影的准确定位检查。

6.CT及MRI检查

对于急性无尿及肾脏不显影者，可行CT或MRI检查，可获得较为详尽的肾脏和输尿管病变资料，尤其MRI可经泌尿系统水成像技术（MRU）了解输尿管扩张情况，狭窄段程度，部位和范围，为制定治疗方案提供依据，但价格较高昂。

7.肾穿刺造影术

肾穿刺造影术是诊断肾功能损害较严重的肾结核和肾积水的较好方法，可在B超或X线导向下进行，肾穿刺造影既可获得极为清晰的肾盂输尿管影像，也可明确梗阻的部位和程度，对穿刺抽吸出的肾盂尿可行常规检查和细菌培养，也可作结核杆菌检查以排除双肾结核，肾穿刺造影时一般可用稀释1倍的静脉尿路造影剂进行造影，注入的造影剂量应少于穿刺时吸出的尿量，注入的造影剂内还可加入抗菌药物。

8.膀胱逆行造影

怀疑有尿液逆流时，可经导尿管向膀胱内注入造影剂进行逆行造影，但可能加重病肾负担及招致逆行性感染，近来已很少采用。

9.膀胱镜检查

膀胱黏膜可见充血，水肿，结核结节及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显，晚期膀胱结核使整个膀胱充血，水肿，呈一片通红。

10.同位素肾图检查

患肾功能减退时表现为排泄延缓，甚至无功能，对侧肾积水时出现梗阻性图形。

诊断

根据病因、临床表现和相关检查确诊。

治疗

肾结核继发对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，患者的全身情况较差，病情比较复杂。在继发对侧肾积水的患者，需要解决的问题有：①肾结核的治疗；②膀胱结核、膀胱挛缩的治疗；③肾和输尿管积水的治疗。由于肾结核引起了对侧肾积水，危及患者生命，所以如何保留和恢复积水肾的功能将是处理疾病的核心，治疗的先后顺序应根据积水肾的功能情况来决定。如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L（50毫克/天）以下，可在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱结核好转后，再处理对侧肾积水。

1.肠膀胱扩大术

最初采用末端回肠，以后改用一段隔离的、带有血运的乙状结肠与挛缩的膀胱吻合以增大其容量，如积水侧输尿管下端有梗阻及闭合不全，则可将输尿管切断，吻合于肠袢上。

2.肾和输尿管积水的治疗

决定于引起梗阻的原因，最关键的问题是有无膀胱挛缩，如果膀胱无挛缩，而仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄。如果膀胱有挛缩，则治疗按膀胱挛缩处理。

肾、输尿管积水严重，肾功能不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术者，可采用尿流改道术，常用的尿流改道术有输尿管皮管造口术和肾造口术，手术方法比较简单，在作输尿管造口前，应用局部皮肤做成皮瓣，而不需要在输尿管中放置导管，输尿管积水过重可引起输尿管迂曲，迂曲本身又可引起梗阻，在这种情况下应切除迂曲的输尿管。

输尿管皮管造口一般是永久性的，不能于改道后再恢复原状。肾造口术多为暂时性的，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，再治疗输尿管下端狭窄性病变。肾造口术有时也可作为永久性造瘘。回肠膀胱是常用的尿流改道方法，即采用一段隔离的回肠，输尿管移植于上，并于腹壁作回肠造口引流，一般用于全身情况较好，输尿管皮管造口适合引流不畅的患者。

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