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小儿原发型肺结核

医学病症名称

原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。

病因
原发性肺结核是结核杆菌首次侵入机体肺部所引起的疾病，结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和 鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌，其中人型是人类结核病的主要病原体。结核杆菌的抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。有耐酸、耐碱的特性，湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃下30分钟，70℃下10分钟，80℃下5分钟，煮沸1分钟即可杀死，干热杀菌力较差，干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高，时间需长，结核菌在直接太阳光下2小时内被杀死，而紫外线仅需10～20分钟，痰液内的结核菌如用5%的石炭酸或20%漂白粉液消毒，则需24小时方能生效。
临床表现
1.症状
起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现，或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、纳差、消瘦、盗汗、疲乏等，也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感，肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现，在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑。压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽。若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张。压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张。当肿大的淋巴结压迫侵犯气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。
2.体格检查
淋巴结肿大不明显时可无特殊体征，然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；若原发病灶较大时，叩诊浊音，呼吸音低或少许干湿啰音。
检查
1.实验室检查
（1）涂片与培养 从痰、胃液中直接图片染色找到抗酸杆菌或进行结核菌培养是诊断结核病的重要手段，但阳性率低，连续作3次可提高培养的阳性率。结核菌生长缓慢，难于快速诊断。
（2）结核杆菌抗体检测 酶联免疫吸附试验（ELISA）用于检测结核患者血清、浆膜腔液中的抗结核抗体，可作为辅助诊断指标。
（3）分子生物学检查 ①DNA芯片技术；②聚合酶链式反应（PCR）；③DNA指纹技术。
（4）血沉 结核病活动期血沉可以加快，抗结核治疗后，血沉逐渐下降，则更说明原来有活动性病变，血沉检查无特异性，血沉正常不能除外活动性结核。
2.纤维支气管镜
结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：
（1）肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。
（2）黏膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿形成。
（3）在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。
（4）淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。
3.影像学检查
进行胸部正位和侧位X线摄片，侧位片对发现肿大的淋巴结或肺门附近病灶有重要意义。
（1）原发复合征 典型表现为肺内原发病灶，肺门淋巴结肿大，连结前两者之间的淋巴管炎线状阴影，构成哑铃状双极影，肺内原发病灶大小不一，局部炎性淋巴结相对较大，而肺部原发病灶较小，是原发性肺结核的特征，婴幼儿的肺部病灶范围可较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿肺部病灶范围较小，多为小片状或小圆形阴影，部分病例可见局部胸膜病变，许多患儿由于肺部病灶炎症较轻，范围较小，X线胸片无法查出，或在就诊时肺部病灶已吸收，仅留下肺门淋巴结肿大，因此，目前小儿原发型肺结核在X线胸片上表现为典型的哑铃状双极影者已少见。
（2）支气管淋巴结结核 是小儿原发型肺结核在X线胸片上表现最多见者，分为3种表现类型：炎症型：淋巴结周围肺组织有渗出性炎症浸润，在X线胸片上表现为从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊，此为肺门淋巴结肿大的阴影；结节型：淋巴结周围肺组织有渗出性炎症较少或已吸收，在X线胸片上表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，由肺门突向肺野；微小型：是易于忽略，应予以重视的一型，表现为肺门周围小结节状及小点片状阴影，肺门阴影及肺纹理紊乱，应结合病史，临床表现，结合菌素试验综合分析判断。
诊断
1.有密切的结核病接触史，有临床症状。
2.X线表现特别是当肺部大片病变而体征不明显，也就是体征与X线表现不一，此为本病的特点。
3.旧结核菌素试验或PPD试验呈较强阳性。
4.痰或胃液找到或培养出结核菌，有助诊断。
5.纤维气管镜检查或淋巴结活检有助确诊。
鉴别诊断
在做X线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别，在做X线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别，肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鉴别。
并发症
可有局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张，可发生淋巴气管瘘，淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现。
治疗
主要是抗结核化学治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量、分阶段。
1.无明显症状的原发性肺结核
异烟肼（INH）、利福平（RFP）和（或）乙胺丁醇（EMB），疗程9～12个月。
2.活动性原发性肺结核
异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）或链霉素（SM）联用，2～3个月后，异烟肼（INH）、利福平（RFP）或乙胺丁醇（EMB）巩固维持治疗4个月。
预后
1.原发型肺结核预后大多良好，若免疫力强，治疗合理、及时，病灶可在3～6个月后开始吸收。治疗持续1年或1年以上者，大多于2年内可完全吸收愈合。原发病灶的愈合主要为钙化，出现钙化表示病变至少已有6～12个月，钙化是小儿结核病的特点之一。
2.年龄幼小、反复感染、有大量细菌侵入或免疫力低下时，病变可进展、恶化，引起一系列后果：结核性胸膜炎；原发病灶扩大，产生空洞及干酪性肺炎；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、肺段性病变或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺不张或肺气肿。
3.细菌由血行播散，导致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他脏器粟粒性结核。
预防
1.控制传染源，减少传染机会
结核菌涂片阳性患者是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者，是预防小儿结核病的根本措施，婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查，对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。
2.普及卡介苗接种
接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。接种卡介苗禁忌证：阳性结核菌素反应；湿疹或皮肤病患者；急慢性传染病；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。
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