小儿铁粒幼红细胞性贫血

疾病症状

铁粒幼红细胞性贫血(sideroblastic anaemias，SA)是由一组病因不同的血红素合成障碍和铁利用不良所引起的贫血。特点是骨髓中出现大量“环形”铁粒幼红细胞，且铁剂治疗无效。

症状体征

遗传性SA中性联遗传者男性发病，发病年龄多在6～30岁，也有婴儿期或50岁以上发病者；女性为携带者。少数常染色体遗传者男女均可发病。获得性SA男女均可发病，以中老年人较多，亦可见于青少年。

遗传性或获得性铁粒幼红细胞性贫血的临床表现均相似。病程发展多缓慢呈良性过程，常以贫血表现来就诊。有皮肤黏膜不同程度的苍白或轻度黄疸，半数有脾或肝大但较轻，故有时不能触及。出血表现仅偶见。在遗传性病例中多为家庭中的长子首先发病。性联隐性遗传者多为男性发病而由女性传递，由于传递者均无严重贫血；故临床上甚少女性严重患者。而特发性者，男女均可发病。继发性患者除有本症的特点外，尚有原发病的症状或有应用药物的病史。

用药治疗

遗传性及获得性的患儿，都应首先试用大量维生素B6治疗，不论早期效果如何亦均应较长期服用。约半数病人有不同程度的疗效，一般每天剂量为50～200mg，对此药有反应良好者称为吡哆醇效应性贫血(Pyridoxine-responsive anemia)，此类病儿和维生素B6缺乏症所致的贫血不同，前者并不具有典型的皮炎、舌炎及痉挛等维生素B6缺乏症的征象。北京儿童医院1981年曾报告1例典型的维生素B6效应性病儿；5岁女孩，内蒙古人，因贫血及肝脾肿大住院，血清铁增加，骨髓中明显红细胞系统增生，可惜当时未作铁染色。开始在对症治疗中加用维生素B6而好转，但停用维生素B6 2个月后复发，再用又有效，而再次停药1个半月后贫血又明显加重，遂补做骨髓片铁染色，可见大量“环形”铁粒幼红细胞而确诊。后一直使用维生素B6，每天30～60mg，稳定后改用每月用药7天维持。随访观察4年余，血红蛋白保持在100～120g/L(10～12g/d1)，症状消失，含铁粒幼红细胞大半消失。1983～1986年浙江医大附属儿童医院报道了婴幼儿病例4例，均用维生素B6(吡哆醇)治疗，获得不同程度的疗效。

对维生素B6治疗无效的病例，可试用磷酸吡哆醛或色氨酸。亦可试用叶酸、维生素B12、肝精(肝浸膏)、丙酸睾酮、免疫抑制药或肾上腺皮质激素等，偶获疗效。如已出现粒细胞发育不良的情况亦可试用小剂量阿糖胞苷(Ara-C)。对重度贫血者(Hb＜60g/L)可输浓集的红细胞。体内如有过量的铁贮积，可用去铁胺(去铁敏)等，个别病人可以换部分血。继发性病例则主要积极治疗原发病或停用有关的药物。先天性者可考虑异基因骨髓移植。

饮食保健

改变不良的饮食习惯，尤其要做到不偏食不挑食和不长期素食。从食物中摄取足够的叶酸和维生素B12。多吃富含叶酸的绿色新鲜蔬菜和酵母类食物。多吃富含维生素B12的动物性食物。补充维生素C促进叶酸吸收。主要有绿色新鲜蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆制品以及动物肝肾等。含维生素B12丰富的食物主要也是动物肝肾瘦肉。禁酒，有报告患慢性酒精中毒的病例多数伴有叶酸缺乏，故不应饮酒。

预防护理

做好遗传病咨询工作，其他应重视避免接触各种药物或毒物以及铅中毒等，以防止铁粒幼细胞性贫血。

病理病因

病因可分遗传性及后天获得性两大类。遗传性者又分为性联遗传或常染色体隐性遗传。获得性者大部分呈原因不明的特发性，但亦可继发于药物、毒素或由其他疾病所诱发。不论遗传或获得性患儿均以对吡哆醇(维生素B6)治疗反应的效果而进一步定为效应性或无效性，其中以遗传性者对维生素B6反应较佳(表1)。

疾病诊断

诊断时应与缺铁性贫血、地中海贫血、铅中毒性贫血或感染性贫血等鉴别。

遗传性SA容易MDS中RAS相混淆，应注意鉴别。MDS是一组干细胞异常综合征，造血系统表现为红系、粒系和巨核细胞系分化紊乱的形态学特点，即所谓“病态造血”表现。贫血为大细胞性或正细胞正色素性，而遗传性SA多为低色素小细胞性贫血，无病态造血表现，除红细胞系外，其他系造血细胞无异常。此外，RAS仅少数对维生素B6治疗有反应，而遗传性SA应用大剂量维生素B6治疗部分病例有效。

检查方法

实验室检查：

其特征性所见有：

1.血象低色素性贫血，血红蛋白多在70～100g/L(7～10g/dl)，偶亦可见低至30g/L(3g/dl)。遗传性所致者成熟红细胞多呈典型的、数量不等的低色素小细胞。获得性者则可同时见到正色素正常红细胞或大红细胞。网织红细胞反而减低，或增高不明显。白细胞、血小板计数一般正常，但在获得性病人中可有抑制情况。

2.骨髓检查骨髓片中可见红细胞系统明显增生，以中幼红细胞为主，亦可有巨幼样变(对叶酸有反应者可见巨幼红细胞改变)。用普鲁士蓝染色出现病理性铁粒幼红细胞及“环形”铁粒幼红细胞，可达40%。

3.血生化血清铁含量增高，可达35.8μmol/L(200μg/dl)；转铁蛋白饱和度增加，可达90%以上；血清总铁结合力和(或)不饱和铁结合力降低。血中未结合的胆红素轻度升高。

4.红细胞游离原卟啉在遗传性者多减低，说明为ALA合成酶或粪卟啉原氧化酶缺陷。不论遗传性还是特发获得性病例中，当血红素合成酶或铁螯合酶有缺陷时，红细胞游离原卟啉均可增加。

其他辅助检查：

常规做B超和X线检查。

并发症

可因铁大量沉积而合并血色病、糖尿病、肝硬化、心肌病等；可因并发感染而致死；可并发消化道、泌尿道等出血；重症可并发心力衰竭、肝功不全等。

预后

本病的预后依其病因、病情轻重及对吡哆醇(维生素B6)治疗的反应而异。不论何种病因，对维生素B6的反应很重要。有7%～10%的获得性特发性病人可有发展为骨髓增生异常综合征(MDS)的趋向，最终转化为急性非淋巴细胞白血病，但过程急缓不一。

大多数获得性特发性病人呈慢性无痛苦性过程。但如出现下列情况，常提示预后不良：如血小板减少，严重贫血；难以治疗的巨幼红细胞增多；获得性血红蛋白H的出现；骨髓中原始粒细胞增加；红细胞系统增生不良；复合性染色体核型异常或出现亚二倍体，若周围血中绝对性单核细胞增多或假性Pelger-Hut核异常均为向白血病转化的一种征兆，预后很坏。而血内如出现血小板数目增多，骨髓中明显红细胞系统增生时，可能预示预后较好。

遗传性长期重症患儿可有血色病，皮肤呈棕铜色及糖尿病，肝、心功能异常等并发症。

发病机制

正常人骨髓的幼红细胞胞浆内可见少量铁存在，用铁染色时可见30%～60%的幼红细胞中有细小的铁粒，但数量仅1～2粒，最多不超过5粒。而本病的幼红细胞则不但含粗大的铁粒，数量多且质呈现病态。

本病简要的发病机制如下：在血红素生物合成过程中，某些酶缺乏或生化过程中产生障碍时，即可导致幼红细胞内非血红素铁的过量蓄积，产生病态性铁粒幼红细胞。血红素合成途径的第一步是甘氨酸和琥珀酰辅酶A形成δ-氨基γ-酮戊酸(δ-aminolevulinic acid，ALA)；其最后一步为铁和原卟啉结合形成血红素，这两个关键性的步骤都在幼红细胞的线粒体内进行。假如ALA合成酶产生缺陷或吡哆醇(即维生素B6)在酸作用下合成5-磷酸吡哆醛的辅酶化过程中发生故障，即可使原卟啉不能充分合成，铁与原卟啉不能结合，使幼红细胞的线粒体内铁超负荷，堆积形成“环形”铁粒幼红细胞。在光镜下可见铁粒在幼红细胞核的周围呈环状或至少1/3环形。在电镜下此种异常的线粒体变形、肿胀、破裂，铁以尘状或斑状沉积于线粒体的内嵴，失去铁蛋白或含铁血黄素的超微结构。这种铁是三价铁的磷酸盐，而三价铁是不能与卟啉环结合为血红素的。正常幼红细胞的线粒体是环绕核的，故病态线粒体的铁粒在显微镜下亦为环形。这种形态异常细胞在功能上亦不正常，其DNA、RNA及蛋白质合成均受抑制。由于铁沉积，也抑制了中幼红细胞进入细胞增殖周期，以致出现红细胞无效造血现象。

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