小量脑出血

病症

脑血管病是我国的常见病、多发病。据1987年全国脑血管病调查，患病率及发病率全国分布不均，北方高于南方。以中间地区河北省为代表，脑血管病患病率为1164.0/10万人，发病率为214.2/10万人。脑血管病严重危及人们的健康和生命。小量脑出血是指脑实质内的出血量少，多数发生在大脑半球，少数原发于脑干和小脑。因出血量小，临床上极易误诊为缺血性脑血管病或其他病，给治疗带来困难。虽然已有头部CT设备可以明确诊断，但对广大农村或因各种原因不能及时作CT的城市居民，仍是值得重视的严重问题。

病因病理

小量脑出血的基本病因有：

（1）高血压和动脉粥样硬化：是最常见的病因。多数为高血压和动脉硬化并存，单纯高血压或动脉硬化者较少。（2）脑内动脉瘤：主要是先天性动脉瘤，少数为动脉硬化性动脉瘤、外伤性动脉瘤和真菌性动脉瘤。（3）脑内动静脉畸形：尤其是静脉畸形。（4）其他：动脉炎、血液病等。

脑出血原发于大脑半球的约占80%，主要发生在基底节附近，少数发生在额、顶、枕、颞叶。原发于小脑和脑干者占20%。

基底节附近的出血，按其与内囊的关系可分为外侧型、内侧型、混合型。出血侧大脑半球因出血的周围水肿，体积增大，颅压升高，可导致脑疝。枕大孔疝可继发脑干出血。小脑和桥脑出血常破入第四脑室。脑出血恢复期，血块及破坏的脑组织被吸收，小者成瘢痕，大者成中风囊。

症状体征

一、症状体征：

脑出血的常见发病年龄在50岁以上，多数有高血压史，突然发病。少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动中发病，大便、过劳、兴奋、激动均可成为发病诱因。

1.局灶症状：为被出血破坏的脑实质的症状，如中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、交叉性瘫、失语和感觉障碍等。

2.全脑症状：因出血、脑水肿和颅内压增高所致，如头痛、呕吐、嗜睡和昏迷等。小量脑出血可以意识清楚或有轻度障碍，局灶症状容易发现，且头痛、呕吐等颅压增高症状很轻或缺失。因脑出血发生的部位不同及处于急性期或恢复期，其症状和体征也不相同。

3.急性期：（1）基底节附近出血：可分为轻症和重症。部分轻症亦可发展为重症，即进行性脑出血。小量脑出血为轻型，部位多属外侧型。少数有前驱症状，少数有突然头痛、恶心或呕吐、意识清楚或轻度障碍，病灶对侧出现中枢性偏瘫或不全偏瘫，面和舌瘫，瘫痪侧可出现半身感觉减退，亦可引出病理反射，如有两眼凝视，多数偏向出血侧。多数优势半球出血可伴有失语、血压高、脉强有力。如治疗1～2天不再发展或有所恢复，多可过渡到恢复期。小量脑出血很少发生在内囊内侧或混合型。（2）桥脑出血：小量出血以一侧为主，多无意识障碍或意识障碍甚轻，可查出面神经、外展神经和肢体交叉性瘫，交叉性感觉障碍，核性或核间性眼肌麻痹和共济失调等体征，亦可有排尿困难和眨眼动作。因出血量少，也可只出现某一症状和体征。（3）小脑出血：小量出血因多局限在小脑半球，主要有眩晕、头痛和呕吐。可查出眼球震颤和共济失调等小脑症状。可无意识障碍和瘫痪。（4）脑室出血：发病急，头痛重，常出现丘脑及脑干症状，如强直性抽搐、吐咖啡样残渣样液体、针尖样瞳孔、多汗、高热等。继发性脑室出血，早期可有偏瘫，而下丘脑及脑干症状较原发性脑室出血为晚。

4.恢复期：小量脑室出血有偏瘫者，一般从下肢开始逐渐恢复。无运动障碍者可很快恢复。

疾病诊断

医技检查

1.脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。

2.头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。

3.脑血管造影：可见大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位。

4.脑部B超检查：大脑半球出血多量者有中线结构向对侧移位，可用以床边监护血肿发展情况。

5.脑电图：颅内压增高者可出现弥散性慢波，如为大脑半脑出血，出血侧还可有局灶性慢波灶等变化。

此外，重症脑出血白血球和中性粒细胞增高，部分病人可出现暂时性尿糖和蛋白尿。

诊断依据

1.大多数发生在50岁以上高血压病患者。

2.常在情绪激动或体力活动时突然发病。

3.病情进展迅速，具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。

4.脑脊液压力增高，多数为血性。

5.头颅CT扫描可确诊

误诊概况

据文献报道，小量脑出血的平均误诊率为47.6%。但由于各级医院有或没有头部CT及数字检影等设备，因而误诊率也不完全一致。就是有CT等设备的医院，由于各种因素的影响，仍有不少误诊情况发生。作者查阅近l0年有关本病误诊的6组资料报道，误诊率在28.1～100%，平均误诊率为47.6%，见表87。

表87　国内372例小量脑出血的误诊率

由此可见，发病率居中国首位的脑血管病竞有如此高的误诊率，是值得高度注意的。尤其是脑出血，如按缺血治疗，更是有害无益。

误诊原因

临床上往往因病人缺乏典型症状而误诊为缺血性脑血管病，甚至认为症状轻就是缺血性卒中，并以此作为确诊的依据，易导致小量脑出血按脑缺血误诊误治。有一组67例脑出血的报道，始终无头痛者占38.6%.无项强者达39.6%。另一组105例脑出血的报道，昏迷者仅占l2.4%。可见单凭任何一个症状都不能作为确诊的依据。

二、局限于尾状核头部的出血穿破脑室而无定位体征时，可仅有脑膜刺激征.易与蛛网膜下腔出血混淆，是误诊的常见病因。文献报道一组61例小量脑出血的患者中，有41例尾状核出血，占67.21%，其中4例入院时误诊为蛛网膜下腔出血。

三、因忽视全身有关病因。如有风心病或房颤等栓子来源方可确诊为脑栓塞。脑脓疡或转移癌的误诊多是未全面问诊，仔细查体。文献报道，有误诊为脑脓肿、脑瘤达一年之久者。

疾病治疗

患者出血量不多，神经功能损害较轻，或者患者一般情况较差不能动手术治疗的患者可选择内科保守治疗。内科治疗的原则在于：脱水降颅压、减轻脑水肿，调整血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

1.一般治疗：安静休息，一般卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；

2.控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。

3. 控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。

4.预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。

疾病预防

（1）控制血压：脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

(2)保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。

（3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。

（4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。

（5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。

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