心肌梗死并发室间隔穿孔

病症

室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症之一，在急性心肌梗死引致的心脏破裂中位于室间隔者约占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖资料中，室间隔穿孔的发生率为1.3%～2.0%。

病因

本病是急性心肌梗死后的严重并发症之一，故急性心梗是本病的惟一病因。

临床表现

室间隔穿孔的主要临床表现是在心肌梗死后数日至2周呈现粗糙的全收缩期心脏杂音，杂音通常位于胸骨左缘下方，可传导到腋部，约半数病人伴有震颤，一部分病人在开始呈现杂音前感觉剧烈胸痛，室间隔穿孔后急剧产生心室水平左向右分流，穿孔口径大，分流量多者可迅速呈现急性心力衰竭，患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压降低、尿量减少、呼吸困难。约50%病人因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。

检查

1.胸部X线检查

显示肺血管影纹增多。

2.心电图检查

可显示心肌梗死的部位。

3.右心导管检查

在心室水平可发现血氧含量增高，肺循环血流量常超过体循环血流量1倍以上，肺动脉压及肺微嵌压升高。

4.选择性左心室造影

有助于明确心室间隔穿破的位置和数目，了解左心室功能状况和判明有无二尖瓣关闭不全及其轻重程度，但不宜用于病情严重的病例。

5.选择性冠状动脉造影检查

有助于了解冠状动脉分支病变的数目和程度，对判定是否需要同期施行冠状动脉分流移植术可提供重要资料。

6.超声心动图及超声脉冲多普勒检查以及核素心肌扫描

也有助于判定心肌梗死的部位和程度。

诊断

根据临床表现及相关检查确诊。

鉴别诊断

室间隔穿孔需与乳头肌梗死，断裂引致的二尖瓣关闭不全相鉴别，二者病史、临床症状和体征相似，但急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的临床症状；产生的杂音常位于心尖区传导到腋部，很少伴有震颤；心电图检查常显示后外侧心肌缺血征象；右心导管检查在心室水平无左向右分流；肺微嵌压显示左心房压力增高；压力曲线呈现高尖的V波。

并发症

可并发下壁心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

治疗

室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。

关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克，影响中枢神经系统，肾或其他内脏功能衰竭时，则应列为外科治疗禁忌证。

室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。

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