急性硬膜外血肿

疾病症状

发生于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿称为硬膜外血肿，占外伤性颅内血肿的20-30%；在闭合性颅脑损伤中其发生率2.5-3.5%，仅次于硬膜下血肿。外伤性硬膜外血肿以特急性或急性多见，约占85%，亚急性血肿占11%，慢性者较少见，约占4%，一般为单发，多发者少见，但可合并其他类型的血肿合并对冲部位硬膜下血肿多见。

发病原因

典型的急性硬膜外血肿多见于青壮年男性线性骨折病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动脉、静脉，又易为骨折所撕破，特别是发展急速的硬膜外血肿，其出血源多属于动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，硬脑膜静脉或板障静脉及静脉窦，则病情发展稍缓，呈亚急性或慢性病程。急性硬膜外血肿枕部较少。但有时骨折线穿越上矢状窦或横窦，可以引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅有静脉压造成的继续出血。血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过出血的速度更为突出。

发病机制

出血来源：创伤性硬膜外血肿的来源，主要见于以下血管的损伤，少数由于血液成分改变。1、脑膜中动脉，该血管损伤引起出血最多见。2、静脉窦损伤头颅中线部位的骨折可引起上矢状窦损伤，而枕部着力引起的线性骨折可损伤横窦。3、板障静脉或导血管 4 脑膜前动脉和筛动脉 5 硬脑膜细小血管。

病理生理

临床表现

多发群体

硬膜外血肿可见于任何年龄，但以15-50岁的青壮年，婴幼儿时期该类血肿发生率较成人低。

疾病症状

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即：昏迷-清醒-再昏迷。幕上急性硬膜外血肿表现：1、意识障碍由于原发性脑损伤程度不一，病人意识变化可有3种情况：原发性脑损伤较轻，伤后无昏迷，至颅内血肿形成后，出现进行性颅内高压及意识障碍，易漏诊。原发伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或有意识好转，但不久再次陷入昏迷，即为典型病例，容易诊断。原发伤严重，伤后持续昏迷，且进行性加深表现。2、颅内压增高随着颅内压增高病人常有头痛、呕吐加剧，躁动不安和四曲线典型表现。3、神经系统体征单纯硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展迅速，造成早期脑干扭曲、移位而嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则可引起不典型体征，对侧瞳孔散大，对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大，同侧偏瘫。

疾病危害

对于出血凶猛，出血量大者，若不能及时解除颅内高压严重者可危及生命。

诊断鉴别

检查诊断

辅助检查：1、超声检查：超声波探查，血肿多位于大脑半球的一侧，可见脑中线波向对侧明显偏移。2、颅骨X线片，硬膜外血肿伴有颅骨骨折者占95%，且绝大多数发生在着力部位，无骨折者少见，当骨折线过脑膜中动脉沟或静脉窦沟时，多可考虑硬膜外血肿的可能。3、脑血管造影通过数字减影像的正位和侧位进行观察。典型的硬脑膜外血肿可显示为双凸镜形无血管区及周边血管受压征。矢状窦（或横窦）旁或跨窦的硬膜外血肿，在静脉期可见上静脉窦及注入静脉显影，并见血管受压移位。于伤后数小时造影者，有时可见造影剂外渗。4、CT扫描头颅CT扫描最重要的是能清晰地显示血肿的部位、大小及合并脑损伤的程度等。且可连续、动态地观察血肿的变化。CT扫描片上，于颅骨内板下方，急性血肿为梭形或半月形高密度影，CT值40-100Hu，密度均匀，边界清楚，亚急性血肿为双凸面镜高密度影，系混杂密度。均有同侧侧脑室受压，中线结构向对侧移位。骨窗像上，能显示颅骨骨折。5、MRI扫描在MR图像上血肿形态与CT扫描表现上基本相似，能分辨出低信号的硬膜，不同时期的血肿在T1、T2像上表现不同。

疾病鉴别

根据患者头部外伤史、着力部位及受伤性质，伤后临床表现，结合影像学表现，对硬膜外血肿常可作出明确的诊断。本病需与以下疾病想鉴别：1、硬膜下血肿及脑内血肿与硬膜外血肿比较，受伤时的暴力作用较重，以顶枕及颞后部着力的对冲性脑损伤多见，患者的意识障碍多呈进行性加重，中间清醒期不明显。CT扫描显示硬膜下级脑内有不规则形态的高密度影。2、局限性脑水肿与弥漫性脑肿胀与各类血肿比较，受伤暴力较重，多见于对冲性损伤，常以原发性脑损伤或脑干损伤较重，伤后昏迷时间长，部分患者可有中间清醒期，脑水肿及脑肿胀以一侧为主者，临床表现与血肿基本相似。CT扫描件病变区脑组织呈低密度影及散在性的点、片状高密度出血灶，脑室、脑池变小，患者一般对脱水、激素等药物治疗有效，但少数重症患者可在24-48小时内病情明显恶化，经药物治疗机手术干预效果均不理想，预后较差。

疾病治疗

手术治疗

原则上在确诊后即尽快实施手术治疗。做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术，通过本术式可取得足够的显露，便于彻底清除血肿和止血。钻孔穿刺清除硬膜外血肿：适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间先行锥孔或钻孔排出部分血肿，这种适用于院前急救或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外学者的治疗，做到快速引流血肿抢救病人，其适应证为病情相对稳定，出血量约30-50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法在安CT显示最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引管或放入带绞丝的碎吸针管，排出部分血液后再注入尿激酶溶解血凝块，反复数次，留引流管3-6天至复查CT血肿已排尽。

其它疗法

非手术治疗，对于神志清楚，病情平稳，血肿量小于15ml的幕上急性硬膜外血肿可采用保守治疗。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描，一旦发现血肿增大，立即改用手术治疗。

疾病预后

一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后良好，死亡率介于5-25%之间，不同地区或单位悬殊较大，死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致。因此必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。

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