性心理障碍

病症名

性心理障碍又称异常性心理、性倒错、性变态，泛指以两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这类性偏离做为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍，其正常的异性恋收到全部或某种程度的破坏、干扰或影响，而一般的精神活动并无其他明显异常。

性质分类

性心理障碍主要分为：性偏好障碍和性身份障碍。

性偏好障碍

性偏好障碍（sexual preference disorders）是性心理障碍的一种类型，DSM-5 中其被称为性欲倒错障碍（paraphilic disorders），泛指以个体性心理和性行为明显偏离（常态），并以这种偏离性行为方式作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式的一种精神障碍，包括恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、恋童症、性施虐症与性受虐症、恋尸症和恋兽症。往往于青春期发病，患者常被动就诊，不愿意主动改变自己的性行为方式。关于性偏好障碍的确切发病率难以估计。

临床特征与评估

1、露阴症（exhibitionism）

反复多次在陌生异性毫无预料的情况下暴露自己的生殖器以达到性兴奋的目的，当对方感到震惊、恐惧或被对方耻笑辱骂时可感到性的满足。几乎只见于男性。

2、窥阴症（voyeurism）

未征得他人同意、在他人完全不知情的情况下，反复多次地以窥视他人性活动或亲昵行为或异性裸体作为自己获得性兴奋的偏爱方式。以男性多见，多通过厕所、浴室、卧室的窗户孔隙进行这些活动。

3、恋物症（fetishism）

反复收集异性所使用的物品，通过抚摸、嗅闻这类物品伴手淫或在性交时由自己或由性对象手持此物可以获得满足。该症初发于青少年性成熟期，几乎仅见于男性，所眷恋的女性用品常为胸罩、内裤、手套、手绢、鞋袜、月经带、饰物等。

4、摩擦症（frotteurism）

男性在拥挤的场所，未征得他人同意，趁对方不备，伺机以身体的某一部分（常为阴茎）摩擦和碰触女性身体的某一部分以达到性兴奋的目的。此类患者没有暴露生殖器的愿望，也没有与摩擦对象性交的要求。

5、性施虐症、性受虐症

性施虐症绝大多数见于男性，有鞭打、绳勒、撕割对方躯体等表现，在对方的痛苦中感受性的快乐，成为满足性欲所必需的方式；性受虐症患者则相反，在性生活中，要求对方施加肉体上或精神上的痛苦，通过被羞辱、被殴打、被捆绑或其他受苦的方式得到性的满足。

6、恋童症（paedophilia）

患者常以性发育未成熟的同性或异性儿童作为性行为的对象以获取性的满足。大多数恋童症个体是受到女童吸引的异性恋男性,一般多在 30 岁以上发病。

7、异装症（transvestism）

表现为对异性衣着特别喜欢，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动。

8、恋兽症（zoophilia）

指与动物发生性行为以取得性满足。此类患者亦罕见，只有反复发生（至少半年以上），并将其作为唯一满足性欲手段者才能诊断为恋兽癖。

9、恋尸症（necrophilia）

是指与尸体发生性行为已取得性满足。包括猥亵、奸尸和毁伤尸体，也包括残损尸体的恋尸-施虐癖。在《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）中，对尸体产生反复的、强烈的性兴趣，在重要的功能领域引起明显的痛苦或损害，可以被诊断为其他特定的性欲倒错障碍（恋尸症）

此类患者罕见，文献报道均为男性。少见于精神发育迟滞者。

诊断及鉴别诊断

性偏好障碍的诊断主要依据详细的病史、生活经历和临床表现。但在诊断某一类型性心理障碍前，应排除器质性病变，检查有无性激素及染色体畸变。

（一）诊断标准（ICD-10）

性偏好障碍的共同特征包括：

1.与正常人不同，即性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常，这种方式较固定和不易纠正。

2.行为的后果对个人及社会可能带来损害。

3.患者本人具有对行为的辨认能力，自知其行为不符合一般社会规范，迫于法律及舆论的压力，可出现回避行为。

4.具有前述某一分类的特点。

5.除了单一的性偏好障碍所表现的变态行为外，一般社会适应良好，无突出的人格障碍。

6.无智能障碍和意识障碍。

（二）DSM-5 中强调的诊断要点

1.存在某种性欲倒错障碍的性行为、性幻想或性冲动。

2.这些性幻想、性冲动或性行为具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

3.至少 6 个月以上。

治疗原则与常用药物

性偏好障碍的治疗较为困难，患者自身及其家人往往感到非常痛苦，但对症支持治疗仍有帮助。其主要治疗方法包括药物治疗、心理治疗及深部脑刺激等。

（一）药物治疗以药物为主：①SSRI 类抗抑郁药，以氟西汀和舍曲林使用最多，氟西汀的平均治疗剂量为 40 mg。需要特别注意的是，药物治疗的主要目的是治疗因性偏好障碍引起的焦虑抑郁情绪，治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。②抗雄激素药物，如醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸环丙孕酮（CPA），可以降低血循环中的睾酮和双氢睾酮的浓度。③促性腺激素释放激素类似物或激动剂（GnRHa）,可以降低睾酮的分泌，常用曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林等。

（二）心理治疗心理治疗是目前治疗性偏好障碍的主要方法，最常使用的是行为疗法、精神分析疗法及认知领悟疗法。行为疗法是通过满灌治疗、厌恶疗法、交互抑制法、系统脱敏法等解除患者对成年异性的厌恶情绪，减少偏好的性幻想及性冲动，学习以成年异性为对象的性唤起，培养对成年异性的兴趣及成年异性的社交能力，特别是厌恶疗法有一定疗效。

疾病管理

对于性偏好障碍，目前生物学治疗效果尚不确定，心理治疗难度很高。主要的困难在于以下几方面：首先，患者不愿意主动求医，患者因异常性行为侵害他人而受到法律的惩罚，这些惩罚虽然没有直接治疗效果，但却是必要的，因为惩罚能够增加患者主动寻找医治的动机；其次，患者不愿意主动放弃自身原有的性行为方式；最后，患者短期内难以形成新的、健康的性行为方式。大多数有性偏好障碍的患者在得不到性满足或遭到家人反对等的情况下，可能会出现心因性抑郁、自杀行为或其他冲动攻击行为，若发现患者有激烈的情绪反应并可能有极端行为的风险时，应及时予以干预

性身份障碍

性身份障碍（gender identity disorder），DSM-5 称之为性别烦躁（gender dysphoria），是指个体所体验或行为表现出来的性别与其生物性别不一致，导致该个体的主观痛苦，并希望通过使用激素或变性手术的手段得到自己渴望的另外一种性别。临床上可以分为性别改变症（易性症）、双重异装症和童年性身份障碍。成年男性的患病率为 0.05‰～0.14‰，女性为 0.02‰～0.03‰。研究显示，在 15 岁以上的人群中，各国的患病率分别为德国 2.25/100000，澳大利亚 2.38/100 000，芬兰 4.72/100 000，苏格兰 8.18/100000，其中约 3/4 为男性转变为女性。有研究表明，儿童自 3 岁开始就可以表现出性别烦躁的症状，但是这些儿童中仅有 16%会在成年期存在持续的性别烦躁症状

病理、病因及发病机制

性身份障碍的确切病因尚未明确，普遍认为其发病机制可能与生物、心理和社会文化因素均有关联。

（一）生物学因素

大脑某些特殊部位或区域（如下丘脑内侧前视区、上视交叉核、胼胝体及前联合）在性别分化过程起至关重要的作用。相关研究证据表明，胎儿神经发育过程的问题可能成为性别烦躁的发病基础。

（二）心理与社会文化因素

儿童早期的性别分化发展、青少年第二性征的出现和社会环境的改变对该类疾病的发病均有重要作用和影响。有研究指出，性身份障碍可能起源于儿童早期。对儿童性身份障碍患者的追踪研究中发现，青少年的性别角色认同存在敏感期（10～13 岁），在青少年期最终发展为性身份障碍的患者中存在三个可能的影响性别认同的因素，即青春期的第二性征发育、环境改变以及出生时候的性别被过分关注或对待和对性活动的探索。

临床特征与评估

（一）易性症

患者渴望像异性一样生活，被异性接受为其中一员，通常伴有对自己的解剖性别的苦恼感及不相称感，希望通过激素治疗和外科手术以使自己的身体尽可能的与所偏爱的性别一致。患者厌恶自己的性器官，要求进行阉割手术的愿望是持续性的，求助无门时甚至自行阉割造成严重后果，有的易性愿望不能得到满足便企图自杀，往往伴有抑郁症状。

（二）双重异装症

个体在生活中某一时刻穿着异性服装以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。双重异装症包括青春期或成年期性身份障碍，非易性型，不含恋物性异装症。

（三）童年性身份障碍

通常最早发生于童年早期（一般在青春期前已充分表现），其特征为对本身性别有持续的、强烈的痛苦感，同时渴望成为异性（或坚持本人就是异性）。持续地专注于异性的服装和（或）活动，而对本人的性别予以否认。典型情况下，在学龄前就首次出现。

诊断及鉴别诊断

1、易性症

症状表现如前所述，且转换性别身份至少持续存在 2 年以上才能确立诊断，同时不应是其他精神障碍如精神分裂症的症状，也不伴有雌雄同体、遗传或性染色体异常等情况。

2、双重异装症

患者某一时刻穿着异性服装，暂时享受作为异性成员的体验，并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。最重要的鉴别点是患者在穿着异性服装时并不伴有性兴奋，就与恋物性异装症区别开来。

3、童年性身份障碍

患者的症状表现必须在青春期前就已十分显著。须引起注意的是，在男女两性中都可能会出现对本身性别解剖结构的否认，然而满足如前所述的症状表现是极为罕见的，如果是与程式化的性角色行为不一致的状况，不应作此诊断。患有性身份障碍的儿童具有这样的特点：尽管他们因与家庭、好友的期望相冲突而苦恼，也因所受嘲笑和（或）排斥所痛苦，但他们却否认因性身份障碍而苦恼。只有正常意义上的男性或女性概念出现了全面紊乱时，才能考虑这一诊断，仅有女孩子像“假小子”、男孩子有“女孩子气”是不够的，而且一旦已经进入青春期此诊断便不能成立。

治疗原则与常用药物

由于性身份障碍患者情况复杂，且治疗与患者的性别特征、性取向密切相关，因此国际上倾向于通过医学、心理学、社会学、法律等各个领域的专业人员组成多学科或跨领域的联合治疗小组对患者进行科学干预和综合治疗，包括激素治疗、外科手术治疗（变性手术）、家庭支持治疗、个体心理治疗、法律顾问以及其他帮助（毛发治疗、演讲和举止训练等）。

疾病管理

性身份障碍患者所处社会文化对患者的社会态度和接纳程度对患者的幸福感有一定影响。此类患者往往终身需要综合治疗和专业服务，尤其因此产生的精神心理障碍（如抑郁障碍、焦虑症等）和身体疾病（如变性手术失败、激素治疗未能达到目标等），需要多学科、跨领域的团队合作提供专业服务。

常见问题

1.性心理障碍形成的原因？

性心理障碍的成因复杂，通常都是生物心理社会因素综合作用的结果。由于生物学因素研究较少，且推论较多。心理因素主要有：

1、正常的性心理发展过程遭受阻挠、压抑、挫折退行到儿童早期幼稚的心理状态。

2、儿童少年早期受到家庭环境或社会环境中性刺激、性兴奋经验的作用和影响。

3、在重要亲密关系特别是成年后的两性关系中存在困难，出现不和谐不融洽。

4、儿童青少年早期即有特殊性兴趣。

5、存在不良的人格障碍

2.社会学因素主要包括？

家庭以及学校的性教育缺失：有关性的话题在家庭中，家长往往会选择回避相关话题，并极少对孩子进行性知识的教育和普及，在学校里的性教育也往往是缺失的。在学生时期，孩子无法获得包括性生理、性心理、性道德在内的系统的性教育。而当性生理逐渐成熟的时候，所具备的性心理以及性知识却是相对不匹配、不对等的，就此容易引发矛盾冲突，进而发生性偏离行为。

网络色情文化泛滥：当家庭与学校性教育缺失后，孩子为了满足性发育带来的好奇心，通过网络获得相关的资料影音等，其中涉及的性知识以及性文化良莠不齐，可能会导致异常性行为的模仿，长期以往可能形成性心理障碍。

3.性心理障碍如何预防？

加强家庭以及学校的性教育：家长在孩子青少年发育时期及时的进行性教育，不要避而不谈，同时应该多加关注孩子的心理以及行为，发现异常及时沟通、纠正。学校应加强性生理知识教育以及性心理健康教育，帮助学生获得相关的性知识、解决疑惑。

4.性心理障碍的争议？

随着社会的发展以及社会道德观念的转变，一些以往被称之为性心理障碍的表现被视为正常且合理的性心理状态和性多元的代表。如同性恋并不再被认为是一种医学上的精神疾病，并且正在逐渐被大众所理解和接受；另外，一些性心理障碍并非会给“患者”造成痛苦，也不会对其健康和生活造成影响，这种性偏好只是他性满足方式的一种，不影响他人，不危害社会。如恋物者。

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