抗真菌药

抗真菌药（antifungal drugs）：真菌感染可分为表浅真菌感染和深部真菌感染两类，表浅感染是由癣菌侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等体表部位造成的，发病率高，危害性较小。深部真菌感染是由念珠菌和隐球菌侵犯内脏器官及深部组织造成的，发病率低，危害性大。在所有的抗深部真菌感染药物中，只有氟康唑和氟胞嘧啶能透过血脑屏障，治疗中枢真菌感染。

一、抗真菌药物作用机制

目前应用于临床的抗真菌药物，就其作用机制分类，大致可以分为3种：（1）作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，包括：酮康唑等咪唑类药物、多烯类抗生素、两性霉素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；（2）作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药物，如：棘白菌素类药物卡泊芬净，其抑制真菌细胞壁主要成分1,3-β-D-葡聚糖的合成，以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；（3）作用于核酸合成的抗真菌药物，如：5-氟胞嘧啶等。

二、抗真菌药物按化学结构分类

1、三唑类

吡咯类抗真菌药，包括：咪唑类和三唑类。咪唑类包括：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑和舍他康唑等。目前，多为浅表真菌感染或皮肤黏膜念珠菌感染的局部用药。三唑类包括：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和处于研究阶段的沙康唑、帕索康唑、雷夫康唑、SCH39304（SM8668）和SDZ89-485，均可用于治疗深部真菌感染。吡咯类药物作用的主要靶酶是14-去甲基酶（14-DM），利用咪唑环和三唑环上的第3位或第4位氮原子镶嵌在该酶的细胞色素P450蛋白的铁原子上，抑制14-DM的催化活性，使羊毛甾醇不能转化成14-去甲基羊毛甾醇，进而阻止麦角甾醇合成，使真菌的细胞膜合成受阻，导致真菌细胞破裂死亡。

2、多烯类

多烯类抗真菌药物，包括：两性霉素B（AmB）、两性霉素B含脂复合体（ABLC）、两性霉素硫酸胆甾醇酯（ABCD）、两性霉素B脂质体（L-AmB）以及制霉菌素。此类药物通过与真菌细胞膜磷脂双分子层上的甾醇发生交互作用，导致细胞膜产生水溶性的孔道，使细胞膜的通透性发生改变，最终导致重要的细胞内容物流失而造成菌体死亡。两性霉素B也可通过刺激巨噬细胞调整自体免疫功能产生杀菌作用。制霉菌素脂质体（NYS）能与真菌细胞膜上的麦角醇结合，降低细胞膜稳定性，对多种真菌有活性。

3、棘白菌素类

此类化合物作为1,3-β-D-葡聚糖合成酶的非竞争性抑制剂，在抑制其生物活性的同时，不影响核酸和甘露聚糖的生物合成。1,3-β-D-葡聚糖是维持真菌细胞壁完整性的重要物质，但隐球菌缺乏该物质。1,3-β-D-葡聚糖缺乏导致真菌细胞壁通透性增加，细胞溶解，真菌死亡。1,3-β-D-葡聚糖在人体细胞不存在。

4、尼可霉素类

尼可霉素类药物的主要成分是X和Z，均是由链霉素属的发酵液中分离出来的，尼可霉素通过抑制真菌专有的几丁质合成酶、阻断真菌细胞壁所必需的几丁质的合成，引起真菌细胞的膨胀和破裂，由于哺乳动物细胞中不存在几丁质合成酶和几丁质，因此，尼可霉素对真菌的作用是选择性的，对哺乳动物的毒性非常低。尼可霉素对敏感的念珠菌、球孢子菌、皮炎芽生菌和组织胞浆菌有强大的杀菌作用，对耐药菌株采用与唑类药物联合用药也有良好活性。

5、氟胞嘧啶类

5-氟胞嘧啶（5-FC）通过胞嘧啶透性酶作用进入敏感真菌的细胞内，在胞嘧啶脱氨酶的作用下，脱去氨基形成抗代谢物5-氟尿嘧啶，后者再由尿苷5-磷酸焦磷酸化酶转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷，影响DNA合成。另一方面5-氟尿嘧啶还能掺入真菌的RNA，影响蛋白质合成。

即5-氟胞嘧啶（5-FC）的抗真菌作用机制为抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻止DNA的合成，并通过其代谢物掺入ＲＮＡ影响蛋白质合成，从而抑制真菌细胞的生长。

6、β-1,3-D-葡聚糖合成酶抑制剂

β-1,3-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，哺乳动物细胞中缺乏该成分，此类药物能特异性作用于真菌特有的细胞壁成分β-1,3-D-葡聚糖合成酶，从而阻断真菌细胞壁的合成。

7、甘露糖糖蛋白合成抑制剂

这类药物可与真菌细胞壁甘露糖糖蛋白结合形成钙依赖性三元复合物，该复合物作用于真菌细胞膜导致胞内钾外流从而杀伤真菌。

贝那米星A在体外几乎对所有致病真菌都有效，其皮下和静脉注射对白假丝酵母菌、烟曲霉菌、新型隐球菌也均有效。

普那米星A对隐球菌、念珠菌和曲霉菌显示了较强的活性，且对耐氟康唑和氟胞嘧啶菌株有效。

8、其他

鞘磷脂类抗真菌药对丝氨酸软脂酰转移酶有强大的抑制作用，从而抑制鞘磷脂合成。目前这类药物有：多球壳菌素、脂黄菌素、鞘脂菌素和绿啶菌素。

正在研究中的作用于真菌细胞表面结构的其他抗真菌药物有：（1）Iturins类：包括bacillomycin F、L和iturin A等。其作用机制为影响细胞膜表面张力，形成膜表面小孔，从而导致胞内钾离子和其他有用离子的泄露；（2）Syringomycins类：包括syringomycin E(SE)，syringostantin A和syringotoxin B等。其作用机制为增加钾、氢和钙等离子的转膜流出，以及增加植物和酵母质膜的膜电位。SE可形成电位敏感的离子通道，改变蛋白磷酸化和H-ATP酶的活性。

抗真菌药物的临床运用及注意事项

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能抑制或杀灭真菌的药物。除一些古老的抗真菌外用药如水杨酸、雷琐辛、碘剂、硫黄等外，抗真菌作用显著的新药有抗生素和合成药两大类。①抗生素。主要有灰黄霉素、制霉菌素和两性霉素B等。灰黄霉素只对皮肤癣菌病有效，主要是头癣、体癣、股癣、手足甲癣等，口服时，20～30天为一个疗程，需合并外用治癣药物。长期使用有少数浅部真菌产生耐药菌株，可换用酮康唑。制霉菌素治疗胃肠道念珠菌病，外用治疗皮肤粘膜念珠菌感染，也可制成坐药。两性霉素B主要治疗深部真菌病，如系统性念珠菌病、隐球菌病、曲霉病、结合菌病、芽生菌病、巴西副球孢子菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病等。将此药加入5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注。②合成药。包括：咪唑类药物（如克霉唑、益康唑、咪康唑和酮康唑等）、氟胞嘧啶、丙烯胺衍生物。5-氟胞嘧啶治疗念珠菌病、隐球菌病和着色芽生菌病。克霉唑、益康唑和咪康唑基本供外用。咪康唑也可静脉滴注。酮康唑也可口服。外用时主要治疗皮肤真菌病和皮肤念珠菌病。口服和静脉滴注主要治疗深部和浅部的真菌病。

抗真菌药容易影响白细胞及肝功能，长期使用造成一过性GPT上升或白细胞下降，停药可愈。5-氟胞嘧啶从尿中排泄，肾功能不良者可在血中聚集，引起中毒，故肾功能差者应禁用或慎用。两性霉素B可损伤肾脏，并引起血钾降低，有人有发冷、发热反应，少数人可引起血栓性静脉炎。酮康唑应特别注意肝脏受损问题。长期使用可引起血中雄激素水平降低和肾上腺皮脂功能受到抑制。

5-氟胞嘧啶易产生耐药性，为避免耐药性的产生，一开始就使用大剂量，也可与两性霉素B合并使用，二药有协同作用。5-氟胞嘧啶也可与酮康唑合并使用。两性霉素B不能与酮康唑合用，因二药有相互干扰的作用。

临床试用的依特拉康唑抗菌谱广，毒性小，优于酮康唑，治疗曲霉病、隐球菌病、组织胞浆菌病、念珠菌病、孢子丝菌病、着色芽生菌病和皮肤癣菌病等，均有较好疗效。供外用的还有联苯苄唑、氟康唑、环吡氧胺和萘替芬等。

棘白菌素类药物是一类全新的抗真菌药，通过非竞争性抑制β-1,3-葡萄糖合成酶，干扰真菌细胞壁β-1,3-葡萄糖的合成，导致真菌细胞壁渗透性改变，细胞溶解死亡。棘白菌素类药物作用机制独特，具有抗菌谱广、抗真菌作用强、半衰期长、不良反应较少且轻、患者耐受性好等特点，可作为多烯烃类和唑类药物潜在的添加药物或增效药物及良好的替代用药，值得临床推广使用。但因此类药物价格较高，给患者带来一定的经济负担，在临床使用上受到一定程度的限制

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