整体化护理

新的 医学 模式促使护理工作从疾病护理转向以病人为中心的护理方式—整体化护理，护理程序是整体护理的核心，进行护理诊断、按计划实施护理是循环过程的重要环节，以下是脑积水的常见护理诊断与措施。一、护理诊断与措施 （一）肠胃功能紊乱——与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。 1、预期目标 （1）、近期目标：2 周内头痛减轻，呕吐次数减少，病人较安静。 （2）、远期目标：住院期间呕吐停止，意识障碍逐渐减轻。 2、护理措施 （1）、病人头部置一软枕，约抬高15о-30о左右，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。 （2）、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。 （3）、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质，每15-30分钟巡视病房1次，一旦发现异常时，立即通知 医生 ，同时迅速建立静脉通道，快速静脉推注20%甘露醇。 （4）、保持呼吸道通畅，可经口腔放置通气或以舌钳将舌头向外拉，勤吸痰，必要时及早作气管切开。 （5）、及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250ml甘露醇要求在17-20分钟内滴完，并注意观察疗效。 （6）、留置尿管，准确记录24小时出入量。 （二）生活自理能力差（或丧失）——与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。 1、预期目标 （1）近期目标：一周内主动接受康复治疗。 （2）远期目标：出院时能培养家属做好生活护理。 2、护理措施 （1）病人神志清楚者，详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使病 人正视自己的肢体障碍程度，协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需，病人神志不清时所有日常生活由护士和家属承担。 （2）保持病人肢体的功能位置。 （3）及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大，循序渐进，同时鼓励健肢主动运动。 （4）障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。 （5）给家属做好护理宣传及生活护理示范，指导家属在出院前能够掌握全部的护理措施。 （三）有损伤的危险——与脑积水合并 癫痫 有关。 1、预期目标 （1）近期目标：一月内做好保护防范措施，无损伤现象。 （2）远期目标：出院后，病人及家属掌握发作时的保护方法。 2、护理措施 （1）遵医嘱，让病人按时、按量服药。 （2）嘱病人按时作息，有规律地生活，避免过累， 睡眠 不足以及进食刺激性强的饮食。 （3）防止危险，禁止病人从事开车、建筑、开机器等工作，不准在水火旁活动，外出有人伴行。 （4）指导病人如发生先兆，就尽快找一安全地点安卧，于两齿间咬上手帕或衣角等。 （5）发作时：①除去病人身边的危险用物，解开其衣物束缚，使其取侧卧位；②预防舌咬伤：使用导气管、牙合堤、压舌板、毛巾等；③减少刺激：如声、光刺激可使用窗帘、滤声器等，保持安静；④病人处于癫痫状态时，应注意气道是否阻塞，准备给氧、急救药物、气管切开用物、人工呼吸机等，并帮助使用；⑤注意观察惊厥、抽搐发作的频率、持续时间和程度，对经常发作癫痫的病人，应嘱其卧床休息，经常巡视，晚间加床栏；⑥监测生命体征；⑦惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。 （6）给病人及家属做护理教育，让他们掌握发作预兆的改变，并让病人即使休息在安全、空旷、平坦的地方，牙齿间也应放牙垫或衣物、毛巾等，并做好呼救准备。 （四）潜在并发症、感染——与昏迷、长期卧床、机体抵抗力降低有关。 1、预期目标 （1）近期目标：3日内体温降低，感染症状减轻。 （2）远期目标：出院前体温正常，自觉症状消失。 2、护理措施 （1）严密观察体温、血象、尿常规的变化。 （2）昏迷病人宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。 （3）加强呼吸道的管理，及时吸痰，每2小时翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰药。 （4）对于呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，应酌情行气管切开，气管切开后严格按气管切开常规护理，口鼻吸痰管与气管内吸痰管应分开使用。 （5）加强尿道周围的清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洗尿道口周围2次，每日更换尿袋1次，每周更换尿管1次。 （6）保护角膜，清洁局部后可滴眼药水或涂眼膏，每日2-4次，并盖眼罩加以保护。 （五）语言交流障碍 （可有嘶哑、失声、失语、构音障碍、口吃、言语断续等表现）——与大脑功能损害导致言语障碍有关。 1、预期目标 （1）近期目标：一周内病人能掌握用其它方法协助表达思想。 （2）远期目标：出院前掌握用表情、手势等与他人交流。 2、护理措施 （1）分析病人心理给予帮助，考虑病人是否有智力降低，应使用病人易于理解的语言，缓慢而清楚地说明。 （2）教给病人如何回答，使其对谈话有信心，制订护理教育计划，逐步、点滴地让患者用表情手势等身体语言表达思想。然就会伤害病人的感情，并与同室病友及家庭商谈，创造一个温馨、友好的培养环境。 （4）如语言恢复不够理想时不要强行进入高级的练习。 （5）病人拟表达自已的情绪但又达不到目的而受挫折时，要让家属了解病人的情况，对其交际态度要给以指导，不要着急。 （6）对失语症病人应用日常的简单话重复地说，多和病人说话，但不能焦躁，一直说到病人已经理解为止，当病人将要说出什么话的时候，医护人员要抓住他的一点线索和他对话，以便引起他的话头。 （7）对构音障碍者，其发音不明晰，往往发出单音、缓慢的语言，要极其耐心地啄磨他表达的意思，直到理解为止，要说他容易听懂的语言，使病人点头来认定。 （六）进食模式的改变——与昏迷病人吞咽功能障碍、机体所需热量不能得到满足、需插胃管鼻饲有关。 1、预期目标 （1）近期目标：3日内能够让病人得到高热量、高营养食物。 （2）远期目标：住院期间无因饮食困难所致的并发症。 2、护理措施 （1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可给予鼻饲试餐2-4次，如无不良反应，方可正常鼻饲高热量、高营养的流食。 （2）、制定每日食谱，确定机体所需的热卡，在调配鼻饲饮食时，应考虑高热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水及激素治疗诸因素对机体水、电解质平衡的影响。 （3）、灌食前将病人头部抬高15º-30º，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以150-200ml为宜，速度以每分钟30-50ml为宜，以防止因胃膨胀反射性引起脑水肿、颅内压增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。 （4）、如发现病人呕吐咖啡色样胃内容物和有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素2mg加冰水200ml胃内注入，以助止血。 （七）有褥疮发生的危险——与瘫痪病人长期卧床、局部受压、大小便失禁等有关。 1、预期目标 （1）、近期目标：皮肤无溃烂、局部瘀血减轻。 （2）、远期目标：皮肤正常、无褥疮形成。 2、护理措施 （1）、床单保持清洁、干燥、平整。 （2）、勤翻身，保持皮肤清洁干燥，避免长期受压。 （3）、给予高热量、高蛋白易消化饮食，进食困难者可予以鼻饲或静脉高营养，提高机体抵抗力。 （4）、对极度消瘦者可给予充气床垫、海绵垫，受压部位给予气圈等减少局部受压。 （5）、对大小便失禁污染床单后要及时处理干净。