直肠粘膜内脱垂

肛肠疾病

肠脱垂指肛管，直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。只有粘膜脱出称不完全脱垂；直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为内脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁，溃疡，肛周感染，直肠出血，脱垂肠段水肿，狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。

发病机理

对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。

临床症状

早期便后有黏膜自肛门脱出，并可自行缩回；以后渐渐不能自行回复，需用手上托能复位，常有少许黏液自肛门流出，排便后有下坠感和排便不尽感，排便次数增多；再后在咳嗽，喷嚏，走路，久站或稍一用力即可脱出，脱出后局部有发胀感，也可感到腰骶部胀痛，脱出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可发生充血，水肿，糜烂和溃疡，分泌可夹杂血性黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。由于肛括约肌松弛，很少发生嵌顿，一但嵌顿发生，病人即感到局部剧痛，肿物不能用手托复位，脱出肛管很快出现肿胀，充血和紫绀，黏膜皱襞消失，如不及时治疗，可发生绞窄和坏死。未脱出时，体检可见肛口呈散开状，指检往往发现肛括约肌松弛，收缩力减弱。

根据脱垂程度，分部分性和完全性两种。

（一）部分脱垂（不完全脱垂）

脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为2～3cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。

（二）完全脱垂

为直肠的全层脱出，严重者直肠，肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形，粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。

发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回。随着病情的发展，因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽，喷嚏，用力或行走时亦可脱出，且不易回复。如未能及时复位，脱垂肠段可发生水肿，绞窄，甚至有坏死的危险。此外常有大便排不尽与肛门部下坠，酸胀感，有的可出现下腹胀痛，尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。

脱垂程度轻重分成三度：一度为直肠粘膜脱垂，二度为直肠全层脱出，三度为直肠及乙状结肠脱出。

治疗

治疗直肠脱垂术式较多，自1998年longo发明了PPH术治疗重度内痔脱垂后，有学者尝试用于直肠粘膜内脱垂，其理论根据是切除多余的直肠粘膜组织，使脱垂下移的直肠粘膜组织向上悬吊，吻合口形成瘢痕及吻合钉形成的无菌性炎症,可使直肠粘膜牢固的固定在直肠壁肌层，使直肠恢复正常解剖位置，粪便易通过直肠乃至从肛门排出。同时切断直肠上动脉的分支，使痔核血流量减少，起到“断流”作用，从而也达到治疗痔疮的目的。本试验组合并有混合痔15例，随访均无出血脱出。本手术的关键在于荷包，荷包的缝合高度应在齿线上方4cm左右，过高此操作困难，且手术效果差治疗不完全，术后仍可有排便困难现象。过低易伤及痔静脉丛，易造成出血及术后疼痛。关于荷包缝合原认为以双荷包为佳。作者认为做单荷包缝合完全能达到治疗目的，且双荷包并不能增加粘膜切除长度，并有可能带来一些问题，如血肿、出血、操作困难等。荷包缝合的深度应在粘膜下肌层。过浅可能会因牵拉而撕脱粘膜或粘膜切除后，被环行缝合的粘膜层一旦受到张力即会撕裂、出血，假如过深会出现直肠全层切割。

通过本组患者的临床实践与观察，PPH治疗直肠粘膜内脱垂有时间短、操作相对简单、术后恢复快等优点，是一个极具潜力，安全有效的方法。

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