维生素D中毒症

病症名称

维生素D中毒症是医源性疾病之一。主要由于在防治佝偻病时错误诊断和过量使用维生素D制剂，如鱼肝油、维生素D2（骨化醇）、维生素D3（胆钙化醇或胆维丁）和维丁胶性钙等引起。

病因

当机体大量摄入维生素D，使体内维生素D反馈作用失调，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素调节使血钙沉积于骨与其他器官组织，影响其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害；钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡，或钙化灶；如在神经系统，心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。

临床表现

最早出现的症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。年龄较大患儿可述头痛，血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，有时可有轻度贫血。严重病例可出现精神抑郁，肌张力低下，运动失调，甚至昏迷惊厥，肾功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，细胞增多，也可有管型。长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可因肾功能衰竭而致死亡。孕早期维生素D中毒可致胎儿畸形。

检查

1.实验室检查

血清25羟D增高，血钙升高（>3.0mmol/L（12mg/dl）），血磷及碱性磷酸酶正常或稍低。血浆胆固醇正常或升高。少数病例尿素氮升高，肾功能异常，如尿比重低且固定，尿蛋白阳性，细胞增多有管型等。

2.X线检查

干骺端硬化带是维生素D中毒常见X线征象之一，但并非是特征性表现。维生素D中毒的可靠X线征是：①尺桡骨干皮南骨模糊并有骨膜反应；②皮质骨松化或骨质疏松；③尺桡骨干骺端梗化带或“疏密”琏；④骨干皮质增厚致密；⑤腕骨化骨核钙化环增厚硬化。

以上5种X线征象中有同时出现3种征象，即可诊断为维生素D中毒，当然还必须结合临床病史及有VitD过量情况才能确诊。严重中毒者尚可见肾、血管、心脏及四肢软组织有转移性钙化。

诊断

维生素D中毒多见一般症状，缺乏特殊表现，因此轻症往往不易被注意，甚至被认为是佝偻病早期症状而给更多的VitD，症状明显后又易误诊为其他疾病。主要依据有：

1.应用过量VitD史，如每日量在4000U以上，连用数月或反复大剂量肌肉注射史。

2.血钙增高、尿钙阳性。

3.X线照片异常。但应注意早期中毒时X线改变不明显，中毒恢复期及后遗症期血钙不高，中毒症状与VitD用量并不行。在医疗实践中，用大剂量并不太少，但中毒不太多见，这很可能与VitD的代谢特点有关。一般长期慢性中毒病例易见X线异常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血钙升高，其后才出现骨骺的改变。在治疗过程中血钙先恢复，骨骺X线检查多在以后逐渐恢复。X线阳性可助诊断，而阴性不能否定维生素D中毒。

鉴别诊断

伴低热时须除外感染。多尿易误诊为泌尿系感染，但用抗生素治疗效果不满意。出现高钙血症时应与婴儿特发性高钙血症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、低碱性磷酸酶血症鉴别。特发性高钙血症表现与维生素D中毒相似，但无用VitD过量史。甲状旁腺功能亢进的症状也与维生素D中毒相同，血钙也升高，但X线表现为普遍性骨质稀疏，用肾上腺皮质激素治疗无效。此外，单从X线骨片所见，尚需与佝偻病恢复期，铅、氟中毒等鉴别，要结合病史、体征、铋和血钙等多方面进行考虑。

治疗

1.维生素D中毒确诊后立即停用VitD制剂及钙剂，避免阳光照射，给低钙饮食。

2.控制感染，纠正脱水酸中毒。一般病例经以上治疗须较长时间方渐恢复，血钙约经2～3月始降至正常，肾功能可延迟18个月后才能恢复。

3.特效疗法：肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与VitD有拮抗作用。口服强的松1～2mg/kg/d，1～2周后血钙即降至正常，一般连服2～3周停用，血钙不再上升。严重病例可根据血钙及X线照片适当延长用药时间。口服硫酸可减少钙的吸收，较大儿童可用1～2g。

预防

1.掌握VitD预防或治疗用量，预防量每日口服不超过400U，应向家长宣传VitD过量的危害性，要按医嘱用药。

2.需要作突击治疗前应详细询问患儿过去所用VitD剂量。中毒病例多数是在长期大量口服鱼肝油的基础上，再加D2或D3注射后更易出现中毒症状，故用注射大剂量前一定要掌握适应证。

3.用一般VitD剂量疗效不满意时，应检查血钙、磷及碱性磷酸酶后再决定是否用突击疗法。

4.一般营养性佝偻病的防治尽量避免大剂量VD突击，在必须应用大剂量VitD治疗时，密切观察临床症状，每月测定血钙有无中毒迹象，必要时每半月测查一次。

5.实践证明VD20U与40万U效果相同，必须大剂量VitD突击治疗时，最好不超过20U，一般不用第二次注射。肝、肾及胃肠功能正常的小儿口服VitD与肌肉注射效果相同，口服安全，非必要时不用肌肉注射。

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