老年肝性脑病

疾病名

肝性脑病（HE）是由严重肝病或广泛性门-体静脉分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病多见于肝硬化患者和（或）门-腔静脉分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常因进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等而诱发。

病因

肝性脑病主要见于各型肝硬化（肝炎后肝硬化最多见）。也可由门-体静脉分流手术引起。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染也可引起肝性脑病。肝性脑病特别是门-体分流性脑病常有明显的诱因，如上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

临床表现

急性肝性脑病常见于急性重型肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝衰竭，诱因不明显，患者在起病数天内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多见于肝硬化患者和（或）门-腔静脉分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常因进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等而诱发。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为4期。

1.一期（前驱期）

患者仅有轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺、焦虑不安，注意力不集中，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤。脑电图多数正常。此期历时数天或数周，有时症状不明显，易被忽视。

2.二期（昏迷前期）

以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、书写障碍、举止反常。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

3.三期（昏睡期）

以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征加重。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

4.四期（昏迷期）

神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。

以上各期并无明显的分界，前后期临床表现可有重迭。最近关于亚临床型肝性脑病或隐性肝性脑病逐渐受到重视。有学者建议有必要在临床分期上将亚临床型肝性脑病列为0期。

检查

1.实验室检查

（1）血氨慢性肝性脑病尤其是门-体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常。

（2）肝功能检验异常。

2.其他辅助检查

（1）脑电图检查前驱期正常，以后各期均异常。典型的改变为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出每秒1～3次的δ波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅δ波。

（2）诱发电位是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体诱发电位（SEP）。刺激肝性脑病模型动物所记录的诱发电位，按病情浅深有特异改变。后来将此项技术用于研究肝性脑病患者，认为VEP可对不同程度的肝性脑病包括亚临床脑病做出客观准确的诊断，其敏感性超过任何其他方法。

（3）简易智力测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括数数字、数字连接、简单计算、书写、构词、画图等，其中以数字连接试验最常用，其结果容易计量，便于随访。

诊断

肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

鉴别诊断

以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病应和精神病相鉴别。肝性昏迷还应与糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染所引起的昏迷和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图、血糖、肾功能等项将有助于诊断与鉴别诊断。

并发症

有出血、继发感染、伴发脑水肿、肝肾综合征等。

治疗

1.消除诱因

应尽量避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，甚至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用（常量的1/2或1/3）地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。或用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

2.减少肠内毒物的生成和吸收

（1）饮食开始数天内禁食蛋白质。每天供给热量5.0～6.7kJ和足量维生素，以糖类为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。以用植物蛋白为最好。

（2）灌肠或导泻保持大便通肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质以减少氨的生成和吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。对急性门-体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。

（3）抑制细菌生长口服新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄西林均有良效。口服甲硝唑疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或异山梨醇为首选药物。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样。

3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱

（1）降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠加入葡萄糖液中静脉滴注。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定；②精氨酸1g加入葡萄糖中静滴，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者；③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨；④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度；⑤鸟氨酸-α酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显着降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

（2）肝用氨基酸输液（支链氨基酸）口服或静脉输注以肝用氨基酸输液（支链氨基酸）为主的氨基酸混合液，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。

（3）GABA/BZ复合受体拮抗药GABA受体的拮抗药已有荷包牡丹碱（bicuculline）苯二氮类受体的拮抗剂为氟马西尼（flumazenil）。

（4）人工肝用药用炭、树脂等进行血液灌注或用聚丙烯腈进行透析，清除血氨和其他毒物，对急、慢性肝性脑病有一定疗效。

4.肝移植

原位肝移植为各种终末期肝病患者提供了新的治疗途径。

5.其他对症治疗

（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调每天入液总量以不超过2500ml为宜。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

（2）保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

（3）保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。

（4）防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

（5）防止出血与休克有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克，缺氧和肾前性尿毒症。

（6）腹膜或血液透析如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。