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老年肺栓塞

老年肺栓塞

老年人肺栓塞常见的症状为呼吸困难、胸痛、心动过速和呼吸急促。在老年人中，肺栓塞(PE)常常被漏诊。只有对此病高度警觉，才能提高诊断率，缩短诊断所需时间，改善预后。

病因
肺栓塞的临床表现无特异性，在老年患者中，呼吸急促、胸膜炎性胸痛、心动过速是最常见的症状和体征，在所有患者中均单独或并存。肺栓塞受累的动脉数目、栓塞程度、有无造成肺组织坏死决定了患者的病情。只有少部分老年患者表现为呼吸困难、胸痛、咯血。如果呼吸困难不存在，肺栓塞诊断则难以成立。如果患者在表现为极度呼吸困难时并存昏厥或休克，多提示大块PE导致肺梗死的存在。大约1/3老年患者有胸膜渗出，通常是单侧的。大部分患者渗出液为血性，必须与癌症和创伤区别。但是，不少老年肺栓塞患者的临床表现是非特异性症状，包括持续低热、精神状态变化、无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现，老年人对症状的反应常迟钝可能是导致老年人PE误诊漏诊率高的原因。
检查
1.心电图
肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围而异。
2.胸部X线
常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10%肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。
3.超声心动图
经食管超声心动图对大块PE病例敏感，但有1/3的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。
4.肺通气/灌注（V/Q）显象
肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损，可以排除肺栓塞。
5.肺血管造影
是肺栓塞诊断的“金标准”，为创伤性检查，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。
6.电子束CT（EBCT）
直接显示肺血管，是无创性检查，对肺栓塞检出率非常高，可以替代常规的肺动脉造影。
7.D-二聚体检测
D-二聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1-二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%-98%，D-二聚体阳性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值。
8.动脉血气分析
治疗
肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定，防治休克和心力衰竭，严重胸痛者可给予镇痛剂。
抗凝治疗应尽早实施，它虽不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是肝素和华法林。肺栓塞的溶栓治疗仍有争议，但对于发病在5天之内的大块的肺栓塞或伴明显低氧血症的肺栓塞，若无溶栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。常用的药物是尿激酶和重组织型纤溶酶原激活剂。
预后
本病发病急，病死率高，约11%死于发病后1小时以内，且不易诊断。大部分病人被误诊其他疾病。可见，提高对PE的认识是降低病死率的关键。
预防
鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍是预防肺栓塞的关键。具体预防措施：
1.避免输入对静脉壁有刺激的药物，积极治疗静脉曲张；
2.长期卧床者应避免腘窝下垫枕，鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，穿长筒弹力袜间歇压迫下肢，鼓励早期下床活动；
3.积极治疗高凝、高黏血症；
4.积极治疗下肢深静脉的血栓形成，包括溶栓抗凝甚至手术治疗；
5.有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅；
6.纠正心房颤动等。
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