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肺内异物

病理名称

肺内异物包括支气管滞留物和肺部嵌入物。一般指异物经口腔误吸后或食道返流从会厌进入气管并滞留在支气管和肺部之间，或战伤或平时外伤所造成的肺内异物，在成功完成急救措施、病情稳定后，如有条件，肺内异物应预防性地除去，且愈早预后越好。肺内异物应为急诊病例，应通过CT扫描后气管镜进入探查即可定位确诊，应及时摘除取出。但个别病例由于误诊漏诊，异物滞留肺内后引起炎性感染或实变，其治疗结果不理想。

症状
异物进入气管呼吸道，滞留在支气管和肺部之间，如不及时摘取，可发生嵌顿、感染，形成炎性肉芽包裹，甚至发生经久难愈的细菌感染。异物性肿块常合并有严重感染，肺内异物患者可有胸痛、发热等症状。存留在肺内的异物常引起咳嗽、咳痰、咯血，气管内异物常有剧烈呛咳，较大的异物町以立即引起呼吸道梗阻，肺内异物的症状出现呼吸困难，缺氧、发绀，检查可有三凹征，听诊气管内有吸气性哮鸣音。
病因
肺内异物常见的包括自体人牙齿、鱼骨、子弹、弹片、射钉枪反弹的金属钉、金属碎片、山石碎片、衣物布条等，这些异物可以存留在胸膜腔内、肺内，气管内异物常由误吸造成，如自体人牙齿、塑料笔帽、花生米、豆类、骨头等。医源性异物包括折损的支气管造影导管等。肺内异物长期存在，可引起支气管胸膜瘘，肺实变、肺脓肿、肺不张，支气管扩张或肺组织纤维变性，后果严重。
诊断鉴别
诊断步骤
(一)病史采集要点
1.询问病史，观察了解有无外伤史，接受或误吸等情况。
2.肺内异物的临床表现常为咳嗽、咳痰、咯血，以及肺部感染引起的发热、胸痛等。
3.当异物存留于气管支气管内时还常有剧烈呛咳，较大的异物可以立即引起呼吸道梗阻，肺内异物的诊断出现呼吸困难，缺氧、发绀。
(二)体格检查要点
1.一般情况 注意生命体征，测量氧饱和、血压、肌张力、脉搏和体温，强调有无呼吸困难。
2.局部检查
仔细地进行肺部检查，肺内异物的检查注意以下情况：①注意胸部有无伤口。②检查有无发绀，三凹征。③听诊注意有无呼吸音减弱、消失，干、湿啰音及气管内吸气性哮鸣音。
(三)辅助检查要点
1.实验室检查
血、尿常规和血生化可无特殊;合并感染时白细胞计数大多增高，中性粒细胞增多有中毒颗粒及核左移现象。
2.X线检查
X线平片检查最简便易行，胸部平片检查有助于发现异物，并能显示异物的大小、性状、位置，以及是否合并其他损伤。还可了解有无支气管扩张或肺不张。有些异物如较小的骨碎片或布类异物在X线检查时不显影，肺内异物的诊断应特别注意，必要时需要进行特殊的检查。
3.CT检查
CT检查对于较小的病变(直径小于3mm)及多发性复合伤时明显优于普通X线检查。并能清楚显示异物的位置和全貌，如大小、性状及与周围的关系。可以发现隐蔽于肺尖区、心后区、脊椎旁沟、后肋膈区、中间支气管、叶段周围等部位的异物。
鉴别诊断
支气管异物一般在支气管处，根据外伤、意识、误吸史、相应的临床表现和影像学检查，肺内异物的诊断并不困难，但长期存留肺内引起的炎性肿块也可致误诊，支气管异物应注意与肺组织小结节结核、肿块如肺肿瘤、肺包虫病等相鉴别。
预防治疗
治疗对策
1.肺内异物常为急诊病例，若有呼吸困难者应予以吸氧，行心电监护和动脉血氧分析检查，同进补充晶体液、补充胶体和血容量，维持循环稳定;肺内异物的治疗给予抗生素有效预防和控制感染。
2.影响作出摘取异物的决定因素是异物的性质、大小、形态与位置和由于它穿透胸膜腔引起的污染程度。
①一般认为，靠近气管、主支气管、肺门、纵隔和心脏、大血管的锐性异物应当去除。
②大于1.5cm的尖锐形态、合并有严重污染的异物或有临床症状的肺内异物应积极手术处理早期去除。
③有些病例的胸内异物本身并不构成手术适应证，只在为其他损伤开胸并方便时可将其摘除。
④气管或支气管内异物应该争取用支气管镜取出，不能取出时才考虑手术处理。
⑤摘取异物可选择单纯异物摘除术或肺叶/肺段切除术。单纯胸腔内和肺内金属异物，肺内异物的手术可在准确定位后切开肺组织摘除异物，修补肺组织。异物存留继发慢性肺脓疡、肺不张、支气管扩张或异物嵌入支气管内者，应行肺叶或肺段切除术。
疗效评价及预后
肺内异物手术死亡率只l%，在平时损伤中，胸内异物发生感染者少于5%。及时肺内异物的诊治多能取得良好的治疗效果。
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