肿瘤性息肉

肿瘤性息肉是大肠膜上皮细胞增生的真性肿瘤，其单发者统称为腺瘤，根据其组织学特征和生物学行为的不同又可分为腺管状、绒毛状和混合性3类，多发性者常见为家族性腺瘤病，其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外肿瘤的Gardner氏综合征、Turcot氏综合征等，它们多有不同的恶变率、被视为癌前病变，因此腺瘤的诊断具有重要的临床意义。

病因

无论腺瘤的发生是位于隐窝的什么部位，腺瘤组织增生主要是朝向管腔面形成突出向外的包块。尽管所有腺瘤一开始均是呈广基型生长，但随着腺瘤的变大，一些腺瘤变为有蒂或亚蒂。推测这可能是肠蠕动和其他因素如粪便性质、结肠系膜的存在等因素的影响结果。

临床表现

腺瘤是大肠黏膜上皮组织向肠腔的突出物，外观略呈红色，藉此可与呈灰白色的增生性息肉鉴别。但即使是有经验的内镜医生确诊亦不超过70%，对于直径在0.5cm以下的腺瘤或>0.5cm以上的增生性息肉，极易发生误诊。

1.多数腺瘤为管状腺瘤

管状腺瘤好发于直肠、乙状结肠，有蒂多见，占85%。大小由数毫米至10cm不等，以1cm～2cm直径大小的腺瘤多见，无症状人群普查发现的腺瘤往往较小。其中直径<5mm的腺瘤称为微小腺瘤，主要为管状腺瘤，但也可出现中度甚至重度不典型增生，偶见有浸润癌，值得重视。

2.腺瘤形态多呈球形或半球形

表面光滑，可有浅裂病，明显充血，发红，部分有点状出血斑，形成虎斑样结构。有继发感染时，表面附有黏液脓性分泌物。5%～10%的管状腺瘤在蒂部周围邻近黏膜，甚至在腺瘤顶对侧肠黏膜可出现白斑，白斑呈圆点状，约几毫米大小，成簇小片分布，性质不完全明确，组织学上主要是炎症变化。

3.绒毛状腺瘤较少见

好发于50岁以上成人。多见于左半结肠，其中直肠约占82%，乙状结肠约占13%，右半结肠极少见。大部分为无蒂和亚蒂，有蒂仅占17%，形态不规则，无蒂者呈花坛状或菜花样，亚蒂呈绒球，有蒂者类似于成串葡萄。表面不光滑，有无数细绒毛状突起，往往附有大量黏液。质地较脆，常伴糜烂出血，一般直径大于2cm，较管状腺瘤大，并随年龄增加而逐渐增大。

4.混合性腺瘤

以有蒂、亚蒂多见，可见表面不光滑，可有纵深裂沟，呈分叶状，伴许多绒毛状突起。

由于腺瘤大体形态并无特征性变化，故目前内镜诊断和对腺瘤分型仍有一定的误差。Thompason等将内镜切除的息肉用1%台盼蓝染色，结合解剖显微镜检查可精确描述腺瘤的大体形态特征。他们发现管状腺瘤和绒毛状腺瘤的分叶构造显著不同，根据黏膜表面沟回的异型程度和裂隙或溃疡情况尚可预测不典型增生程度和浸润癌的存在。

检查

1.X线钡餐灌肠

虽能通过钡剂的充盈缺损可发现大肠息肉，但常常不能正确分类和定性，内镜检查不仅可直视下观察大肠黏膜的微细病变，而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质，因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。

2.内镜检查

发现的息肉均须作活组织检查，以了解息肉的性质，类型以及有无癌变等，小的或有蒂息肉可用活检钳或圈套器电切摘除后送验，大的或广基的息肉则往往只能行钳取活检。

3.活检

由于同一腺瘤中，不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以钳取活检处病变并不能完全代表全貌，活检处无癌变亦不能肯定腺瘤他处无癌变，因此腺瘤的不典型增生程度及无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细地切片检查后方能肯定，钳取活检病理结果可供参考，但并非最后结论，临床上这种术前钳取活检的结果与术后病理诊断不一的情况在绒毛状腺瘤中相当常见。

诊断

根据病史，临床表现及实验室资料不难做出诊断。

治疗

1.腺瘤

处理原则是一经发现即行内镜下摘除并作全瘤活检，对于出现下述情况者，需进行外科手术治疗：出现淋巴结浸润者；组织学示癌组织分化差；腺瘤切除边缘或邻近有癌肿浸润。

2.家族性多发性腺瘤病

一旦确诊，将可能发生癌变的大肠切除，以阻断大肠癌的发生，对于已癌变者宜选择适当的根治手术。

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