胃造瘘

晚期食管癌姑息性治疗的一种

胃造瘘是指针对晚期食管癌患者，医生没有给他切去食管癌，而是仅在腹部留一根管子。临床上用得不少，是晚期食管癌姑息性治疗的一种，就是改善食管癌患者吃饭喝水的痛苦，同时尽最大能力达到治疗目的，延长生命。

荷包式

荷包式胃造瘘术（Stamm）是在胃前壁与前腹壁之间建立一个通往体外的通道，以解决某些病人的营养问题。胃造瘘术方法很多，但总的分为暂时性胃造瘘术和永久性胃造瘘术两类，可根据病人的疾病性质和预后来选择。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

荷包式胃造瘘术是暂时性胃造瘘中最简便的一种。病人平卧，一般用左上经腹直肌切口，长约6～8cm。也可用上腹正中切口，另从侧腹壁戳孔引出造瘘管。

进入腹腔后，选择幽门切迹以左及大、小弯之间的胃前壁作为造瘘口位置。用4号丝线做2～3层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5cm，各层间距约1cm。在荷包缝合中心切开胃壁，切口应与准备插入的导管直径相应。从胃壁切口插进F20～24号导管（最好用蕈状管或气囊导管才不易脱出）；如使用普通导管，最好插入胃腔3～5cm。然后，由内层开始逐一收紧荷包缝线并结扎，并导管埋入胃内。导管尾端经腹直肌外缘、助缘下方戳一小口引出。造瘘口胃壁与腹壁戳孔周围的腹膜用丝线缝合两针固定。最后缝合腹壁切口。

术后处理

1.术后静脉输液，肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食。

2.如以减压为目的作胃造瘘者，术后每日用生理盐水冲洗导管，以防堵塞。

3.术后嘱病人保护导管，勿使脱落。如果脱落，应立即另换导管插入，如不能插入，应手术插管。

隧道式

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

隧道式胃造瘘术也是一种暂时性胃造瘘术，切口同“荷包式胃造瘘术”。胃造瘘口部位应选择在偏幽门侧。先在胃壁上作一层荷包缝合，在荷包缝合中心切开胃壁，插入一F20～24号普通导管，头端深入胃腔3～5cm，收缩荷包缝线再沿导管缝一排顺长轴的浆肌层间断缝合（Lembert），使胃壁浆肌层内翻，形成一长约5cm的潜行隧道，包埋导管。于侧腹壁另戳小孔引出导管尾端，并将导管上、下胃壁与戳孔上、下腹膜各缝一针，使胃壁固定于壁层腹膜上然后，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

同荷包式胃造瘘术。

活瓣管式

活瓣管式胃造瘘术（Spivack）活瓣管式胃造瘘术是根据管式胃造瘘术的原则加以改进，在“胃管”的基底制造一个活瓣，以防止胃内容物外溢。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

1.选定胃壁瓣部位　同管式胃造瘘术的切口。在胃前壁选择一处作瓣，但瓣的基底部应在小弯侧。

2.制造胃壁活瓣　在瓣的预定基底部横放一把直钳，用丝线将直钳上下的胃前壁浆肌层作间断缝合，使胃壁向腔内突入成一活瓣。

3.制成“胃管”　U形切开胃前壁，以后步骤同管式胃造瘘术。

术后处理

同管式胃造瘘术。

管式

管式胃造瘘术（Janeway）管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食。

适应症

1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。

2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。

3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。

术前准备

食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。

麻醉

凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。

手术步骤

1.切口　同荷包式胃造瘘术。

2.做胃壁瓣　在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧，以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。

3.缝合胃壁切口　向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4号丝线全层间断缝合胃壁切口。

4.制成“胃管”　将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”。

5.引出“胃管”　在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定。最后，缝合腹壁切口。

术后处理

术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再临时插入。

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X线式

基本介绍

在X光透视下，经皮穿刺至胃中放置一管子，或以外科手术将管子放入胃中，即为胃造瘘。主要是用来灌食以提供营养，必要时可藉此抽取胃内容物做检查或减轻您胃胀不适感。

胃造瘘管也可在X线引导下放置。大量的临床研究表明该法可以和内镜引导下的置管术相媲美。其最佳适应症包括：食管的恶性或良性狭窄，以及不能精确定位安全穿刺位点而不能实施经皮内镜下胃造瘘术时。尽管该置管法也非常有效，但由于此法中使用的造瘘管常是管径较小的导管，因而容易堵管。且造瘘管的置换也非常棘手

适应症

PEG最初是出于为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计的。所有预计超过2周或2周以上不能摄入营养素的病人均应进行营养支持。假如患者有正常的胃肠功能且

预计肠内营养支持时间不超过30天时，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持。如果预计肠内营养时间大于30天，就应考虑实施胃造瘘或空肠造瘘术。这些患者可以是存在严重的神经性的障碍或发育障碍，口咽部创伤性或肿瘤性的梗阻，或者那些需要延长气管插管时间的重症患者。

由于PEG的安全性和有效性早已阐明，因而其适应症人群范围已经扩大。PEG已经应用于烧伤患者中（甚至穿过烧伤部位的皮肤）便利于肠内高热卡营养支持的实施。也已应用于接受辅助治疗的食管癌、头颈部癌的患者中。严重的颌面部创伤的患者也同样能从PEG中获益。 PEG在非营养方面的应用：包括胃排空障碍、不可恢复的梗阻、肿瘤转移及Nissen胃底折叠术后胃减压；也可应用于儿童服药及胆管瘘患者的胆汁回输中；在胃疝及胃扭转的患者中同时放置多根PEG作为一种胃固定方法。

禁忌症

大量的临床回顾性研究表明：10～16%成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症。总体死亡率是1%，重大并发症的发生率是3%，较小并发症的发生率是13%。小的并发症中高达30%是由于伤口感染，由多种微生物所致，但最常见的是S aureus和β溶血的链球菌。

Jain等人研究表明：单一应用预防性剂量的头孢唑啉（抗菌谱涵盖PEG感染病原菌中的72%）可以是PEG术后感染性并发症的发生率从28.6%降低到7.4%，头孢西丁仅对PEG感染中的33%的致病菌有效。出现明显的感染时局部表现为管口周围皮肤红肿，局部压痛，患者全身表现为低烧及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。否则会导致腹壁感染坏死甚至死亡。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用，但是压得过紧会导致皮下组织缺血，因此应做到松紧适度。假如需要包扎的话，敷料应盖在软垫上面，而不应压在下面，道理是同样的，防止压得过紧导致缺血。出现感染时应系统性地应用抗生素治疗直到感染祛除，同时腹壁皮肤上适度大小的切口可以使造瘘管周围留有一定的空间，有利于细菌的外排。导管头部从胃腔移位到皮下组织也常会碰到，这几乎都是由于对导管施加过度的张力所导致的。为了防止胃内容物瘘出及确保胃和腹壁之间的紧密贴牢，在操作时通常用力提拉造瘘管，并将软垫往下推压，保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上，同时也会导致两者之间腹壁组织的缺血坏死。在操作中，当导管头部接触到胃内粘膜时，此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可，就可以防止产生过度的张力，此法既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

PEG术后也可发生胃瘘，通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的，而此分离又主要是由于局部过度的张力导致腹部组织坏死所致的。当病人出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时就应考虑胃瘘及腹膜炎的可能。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流，可以行静脉补液及抗生素治疗。假如造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。病人如果在PEG术后2周内出现导管脱出，也应行上述治疗。但是假如任何时候病人全身状况出现恶化，或者腹膜炎症状加剧，就应行剖腹探查手术修补。

PEG术后一般很少出现胃结肠瘘，此种瘘一般是在置管时穿刺入结肠所致，或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死，形成瘘。此种并发症一般在PEG术后几周后症状较明显，主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道悲惨或钡灌肠检查明确。几乎所有出现胃结肠瘘的患者，均通过拔除胃造瘘管来治疗，一旦PEG管拔除，瘘口会很快闭合。在一些病人中会发生PEG管周胃造瘘口的不断扩大，尽管这可以是由于对PEG管施加过大的张力所造成的，但是在PEG途径建立较好的病人中偶尔也会发生这种现象。营养不良对造成这种问题也起到一定的作用，可能是由于这类病人PEG管不容易固定，管子不断移位所造成。企图通过拔除造瘘管并更换管径较粗的管子仅能暂时性地堵住扩大的造瘘口，不久又会再次增大。较好的解决方法就是直接拔除PEG关管，使瘘口逐渐关闭，待其缩小后在插入一个管径较细的PEG管。同时为了减少管子在皮肤上的移位，应当正确的固定管子，也可通过放置奶嘴样固定装置及类似的装置也是非常有效的。

PEG术后也常容易发生气腹，主要是穿刺时气体从穿刺针周围漏人腹腔的。腹部平片不需常规进行。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留达5周。一旦发现病人出现气腹必须进行临床评价，如果无腹膜炎征象、白细胞升高或者发热，就无需进一步评价。但是一旦患者出现上述征象就应通过PEG管进行造影检查，明确胃和腹壁有无分离或造影剂漏人腹腔。曾报道过有一例患者PEG术后产生张力性气腹导致血流动力学紊乱，但这种并发症毕竟很罕见。

口咽及食管癌的病人在PEG术后也有发生皮肤种植的报道。如果行胃造瘘术仅是为了行姑息性治疗，出现皮肤种植转移也不会产生争议，但是行胃造瘘术是整个治疗中一部分，如在食管癌的新辅助放疗中，出现这种并发症就值得商榷。此时如果采用插入法可能会更好一些，但是还未被验证过。一旦PEG管被拉出（或推出）到正确位置，是否有必要再次插入内镜证实，部分医师对此提出质疑。仰卧位时使内镜插入食管比较困难，容易插入气管。然而证实PEG管的位置是非常重要的，因为已有关于PEG管异位于胃底贲门及幽门部位导致梗阻的报道。通过再次内镜检查还可有助于证实胃壁和软垫之间张力的是否适当，以及排除有无因置管引起的任何损伤，如不适当的操作引起的食管裂伤。可通过在PEG管拖入口咽部前使内镜紧随PEG管进入食管从而使操作更加简单，此时仅需轻微的力量就能使内镜紧随PEG管进入胃内，避免再次损伤。胃造瘘术后良好的皮肤护理是非常重要的，常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其容易导致下面的皮肤浸软。

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