胆管结石

胆石症病症

胆管结石是临床胆石症的一种，根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石；而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。此外，将胆管内形成的结石统称为原发性胆管结石，而胆囊结石因为各种原因排至胆总管者称为继发性胆管结石。临床上最常见的症状是上腹部疼痛，可呈胀痛或是绞痛，部分患者伴有发热。肝管梗阻时，可出的黄疸。

病因

原发性胆管结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，以胆色素结石或混合性结石为主。继发性胆管结石主要由胆囊结石排入并停留在胆管内引起，也可因肝内胆管结石排入胆总管引起，故多为胆固醇结石或胆色素结石。

临床表现

1.肝外胆管结石

其典型症状是在开始时有胆绞痛，常伴有恶心、呕吐，有胆道感染的患者有寒战、高热；随后临床上出现黄疸，出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。

（1）腹痛多位于剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩、背部放射。

（2）寒颤、高热常于剧烈腹痛后出现，呈弛张热，体温可高达39℃～40℃。

（3）黄疸约70%胆管患者在上腹绞痛、寒战、高热后的12～24小时即可出现黄疸。黄疸伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色、多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右有所缓解。

2.肝内胆管结石

可无症状或有肝区、胸背部的深在而持续性的疼痛，影响睡眠。发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛，黄疸可无或较轻，晚期可发生败血症、休克。

检查

1.实验室检查

血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例正常或升高；胆道阻塞时血清胆红素升高，其中直接胆红素升高明显。氨基转移酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素增高，尿胆原降低或消失。

2.影像学检查

B超是诊断胆管结石的首选方法，可明确大小和部位。CT能清楚地显示出肝内胆管结石，还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝增大、萎缩的变化；系统地观察各个CT层面，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。X线胆道造影是用于肝内胆管结石诊断的有效方法，一般均能做出正确的诊断。磁共振胰胆管造影（MRCP）属无创性检查，不需要行十二指肠镜即可诊断肝内、肝外胆管结石，对胆管结石有较大诊断价值。

诊断

依据临床表现、实验室及影像学检查结果可做出正确诊断。

鉴别诊断

1.胆绞痛

胆石症引起的胆绞痛往往比较剧烈，应与胆道蛔虫症、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、心绞痛或心肌梗死等鉴别。

2.黄疸

胆管结石引起的黄疸应与急性病毒性肝炎、胰头癌、乏特壶腹癌等鉴别。

治疗

发病后以排石、疏肝利胆为基本治疗方法，缓解症状，缩短病程，减少复发，避免并发症的出现。

1.非手术治疗

适用于初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；发病已逾3天，无紧急手术指征的患者。

常用的治疗措施包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染、解痉镇、利胆和支持对症处理。出现休克者应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。