血友病甲

血液疾病名称

血友病甲(hemophilia A，HA)是一种X染色体连锁的凝血因子Ⅷ量和分子结构异常引起的隐性遗传性出血性疾病，临床特点为“自发性”关节出血和深部位组织出血。早在公元2世纪，犹太法典已有类似血友病遗传的记载，男孩包皮环切术后出血，他的同母兄弟做包皮环切术有出血的危险。19世纪Schonlein开始使用血友病(hemophilia)这个名称。

名称

中文名：血友病甲

英文名：hemophilia A

别　名：血友病A

病因

女性血友病甲患者极其罕见。虽然已有患病父亲和携带者母亲女儿患有血友病甲的报道，但所报道的女性患者中有相当部分是携带者女性，由于其正常X染色体极端随机灭活导致有血友病的临床表现；另外也可能是2N型血管性血友病。

临床表现

血友病甲的临床特点是人体不同部位异常的过度出血，尤其软组织血肿和关节出血更是本病的特点。出血的严重性与患者FⅧ：C的水平平行。血友病甲患者的出血与损伤有关，只是由于损伤极轻微而不被注意，而认为“自发性”出血。表1是我国制定的血友病分型标准，虽然在型之间存在某些重叠，但这种分型仍广泛使用，在临床诊断治疗方面有重要意义。国际上分型标准并不一致。

治疗

血友病甲患者在进行血友病的治疗时，还可能涉及骨科，普通外科以及口腔科等方面，而当血友病患者患有其他疾病需要治疗时也应当考虑血友病可能产生的影响。阿司匹林，非肾上腺皮质激素类抗炎药物以及影响血小板聚集功能的其他药物，应尽可能不用于血友病患者。肌内注射通常应当禁止。血友病患者发生出血症状时治疗越早越好，可以避免出血并发症的出现，不仅比延迟的治疗效果好，而且可减少替代治疗次数。

预后

1.建立遗传咨询，严格婚前检查，加强产前诊断，从而减少血友病患儿的出生。

2.血友病患者应避免剧烈或易致损伤的活动、运动及工作，以减少出血发生的危险。

3.重型病例进行创伤性检查和创伤性治疗前应给予替代治疗。

流行病学

据世界卫生组织(WHO)和世界血友病联盟(WFH)1990年的联合会议报道，全球血友病的发病率为15/10万～20/10万，其中血友病A占85%，血友病B占15%。血友病A的发病没有地域与种族间的差异欧美中国血友病的发病率平均为5/10万～10/10万，其中，美国为10/10万，英国为6.9/10万，瑞典为6.6/10万，非洲为5/10万，法国为6.3/10万(马提尼克岛为16.1/10万)；血友病A法国占77.4%，土耳其占95%，澳大利亚占64.3%。中国缺乏对血友病的全面统计。据邵宗鸿等的综合报道，血友病的发病率为2.27/10万～2.84/10万，其中血友病甲为1.95/10万～2.40/10万，约占85%。随着筛选试验和检测方法的迅速发展，对轻型血友病患者，尤其是致病基因携带者的发现增多，发病率有升高的趋势

发病机制

FⅧ基因的缺陷导致FⅧ合成的障碍以及FⅧ分子结构的异常引起FⅧ功能活性的降低或缺乏是血友病的根血友病甲理生理基础。

FⅧ基因和血友病甲的基因缺陷，FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Xq28) 包含186kb，约占X染色体全长的0.1%。外显子26个，总长度约9kb。内含子25个。mRNA长约9029bp,，引起血友病甲的FⅧ基因缺陷可以是点突变、基因的部分或全部缺失、基因成分插入、产生终止密码的点突变和基因倒位，Tuddenham等总结的资料中，各种不同的点突变超过80种，插入6种，小的缺失7种，大片段缺失60种。已有近400种FⅧ基因缺陷导致血友病甲。

在点突变中，发生在限切酶位点单一碱基突变数量多，Taq1识别TCGA序列，这一位点的突变可以通过1个Taq1断裂位点的丢失直接得到测定。

突变也常发生在CpG二核苷酸序列。精氨酸的密码CGA常受这一序列突变的影响。CG二核苷酸序列发生C→T转换，则CGA突变为TGA 这是终止密码，自此以后的蛋白质不再合成常常导致重型血友病。产生终止密码的突变称为无义突变。CG二核苷酸序列发生G→A转换则CGA突变为CAA，这是谷氨酸的密码，精氨酸被谷氨酸替代导致不能正常激活的无功能FⅧ分子，其FⅧ：Ag正常而FⅧ：C小于1%。产生氨基酸被别的氨基酸取代的突变成为错义突变。

血友病诊断

1.诊断标准(首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订，1986)　　(1)临床表现：①男性患者，有或无家族史。有家族史者符合性联隐性遗传规律女性纯合子型可发生，极少见；②关节、肌肉、深部组织出血，可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术(包括拔牙等小手术)史。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤(血囊肿)。

(2)实验室检查：①凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；②活化部分凝血活酶时间(APTT)，重型明显延长，能被正常新鲜和吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常；③血小板计数出血时间、血块回缩正常；④凝血酶原时间(PT)正常；⑤Ⅷ促凝活性(FⅧ：C)减少或极少；⑥血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)正常 FⅧ：C/vWF：Ag明显降低

(3)严重程度分型(表1)。

(4)排除FⅧ抗体所致获得性血友病甲(获得性FⅧ缺乏)。

2.产前和携带者检查对可能是携带者的家系成员进行基因检查在遗传咨询时具有重要意义，但是，必须指出约有30%患者的突变是自身新发的而非遗传所得。重组DNA技术为产前诊断和携带状态的检查提供非常有利的手段可进行限制性片段长度多态性(RFLP)分析的家系必须包括1个男性患者，并且其母在1个RFLP标志上是杂合的。

(1)产前诊断：①FⅧ：C和vWF测定：以往主要依靠妊娠18～21周时，通过胎儿镜取胎儿血检测其FⅧ：C和vWF水平，可是1978～1983年，在美国应用这种方法进行产前诊断只有92例，而每年估计有300个胎儿有血友病甲的危险性。这种产前诊断方法之所以不被广泛采用的原因是胎儿镜检查引起流产者可达6%。采血失败率可达13%(12/92)。②FⅧ的RFLP：提供一种产前诊断的可靠方法。有2种提取胚胎DNA的方法：对3月龄胚胎进行穿刺术取样；对8～11周的绒毛膜取样。要满足RFLP的条件，即必须有先证者。先证者的母亲必须是该酶切位点的杂合子。用PCR技术使RFLP分析大大简化但是，有某些局限，有的家族无DNA标志可用，只能单靠FⅧ：C和vWF的检测。

(2)携带者检查：男性患者与正常女性所生儿子均为正常，所生女儿均为携带者；女性携带者与正常男性所生的儿子有50%概率为血友病患者，所生的女儿有50%概率成为致病基因携带者；女性携带者与男性患者所生的儿子有50%概率为血友病患者，所生的女儿要么是致病基因携带者，否则就是血友病患者；男性患者与女性患者所生的儿子和女儿都是患者，幸运的是这种概率极为罕见。

鉴别诊断

1.经典的血友病甲需要与血管性血友病(von Willebrand’s disease，vWD)相鉴别 vWD的发生与FVⅢ在体内的载体von Willebrand因子(vWF)缺乏有关。因此，在vWD中FⅧ的水平也下降，虽然下降的幅度在不同的患者中可能有较大的差异。在vWD的患者中，FVⅢ的合成虽然是正常的，但是，由于它的载体vWF水平下降而在体内的半衰期缩短。将vWD与血友病甲鉴别开来的其他表现有出血时间延长、vWF抗原水平下降、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集下降等。

2.与其他造成APTT延长的遗传性凝血因子缺乏性疾病相鉴别如凝血因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，激肽释放酶原，高分子量激肽原的缺乏等。

3.由于FⅫ、激肽释放酶原，高分子量激肽原的缺乏不会造成临床出血的表现，因此，很容易与经典的血友病相鉴别。

4.获得性因子Ⅷ缺乏(获得性血友病甲)多由于血液中有抗FⅧ抗体存在所致，其出血的临床表现与血友病甲基本相同但是，出血程度往往较重。

血友病甲、血友病乙与因子Ⅺ缺乏和获得性血友病甲的实验室检查的特点见表2。

5.血友病甲导致的出血和血肿等症状在诊断未明确时还可能与其他一些疾病相混淆，如将深部血肿误认为化脓性病灶而施行切开引流；髂腰肌出血误为阑尾炎；将腹膜后血肿误诊为阑尾脓肿；将血友病甲关节出血误为结核、关节炎和肉瘤等。

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