颞下颌关节外强直

病症名称

颞下颌关节外强直又称假性关节强直或颌间挛缩。其主要临床症状虽然也是张口困难或完全不能开口，但病变不在颞下颌关节本身而是发生在关节外。主要是由于颊部或上下牙槽之间，上颌后份与下颌支之间发生严重的瘢痕粘所致。它可以是由单纯瘢痕组织引起的纤维性关节外强直，也可在瘢痕组织基础上发生骨化形成骨性关节外强直。

症状体征

关节外强直除有相同的临床症状和体征外，由于引起的病因不同其临床表现亦有差异。

1.张口困难是关节外强直共同的主要症状。由于瘢痕挛缩的程度，发生部位的不同以及是否伴有纤维组织骨化，其张口受限的程度亦有不同。发生在颊黏膜前部，小范围，浅在性的瘢痕，其张口受限的程度较轻，发生在颊后部、翼颌韧带区的广泛性深在瘢痕，特别是上颌与下颌之间发生粘连挛缩者，其张口困难亦较严重。除颌间瘢痕发生骨化可以引起完全不能张口外，由于强直病变发生在关节外，故一般尚有一定的口张度及下颌动度。发生在颊黏膜部及颌间的挛缩瘢痕，常累及口腔前庭致龈颊沟变浅或消失。用手触诊可扪及索条状或广泛的深在性瘢痕。由于张口度受限，使位于翼下颌韧带区的挛缩瘢痕比较隐蔽，需仔细检查方可发现。

2.面颊部缺损、畸形由于引起关节外强直的原因，发病年龄不同，其表现在颜面部的畸形亦有较大差异。由坏疳性口炎所致者，往往有唇颊部的洞穿性缺损伴周围较广泛的瘢痕，由损伤引起者，则视致伤原因及损伤部位而表现出不同程度的颜面瘢痕、软组织移位、畸形。病起于儿童期者。一般均表现有随年龄增长而出现的口腔颌面部继发畸形。但下颌发育不足一般均较关节内强直为轻。

3.髁状突动度减弱由于病变发生在关节外，故即使瘢痕挛缩引起严重张口困难，患侧髁状突仍可查出动度，尤其在侧运动时较明显，但活动度受限。如瘢痕骨化引起上下颌广泛骨性粘连时，髁状突即难查出明显动度。

4.咬合紊乱除儿童期发生坏死性口炎合并牙槽骨坏死，或颌面部损伤所致颌骨骨折错位愈合者可出现明显的关系紊乱外，一般成年期发病者无明显咬合紊乱。

5.X线摄影检查 X线片上可见患侧的髁状突、关节窝及关节结节基本正常，关节间隙清楚。儿童时期发病者，髁状突等关节结构可因长期张口受限致形态发生一定的变化。发生纤维组织骨化的病例，可在下颌侧位及曲面断层全景X线片上，查见上下颌之间有密度增高或骨化影像，后前位片上可见上颌后份与下颌支之间的间隙变窄或模糊不定。

仔细收集病史，注意询问有无颌周严重感染或坏疳性口炎引起的口颊部溃烂坏死以及局部损伤史，结合上述检查发现，诊断并不困难，但需注意按上述各点与关节内强直相鉴别，为治疗提供正确、可靠的依据。

用药治疗

外科手术是治疗颞下颌关节外强直惟一有效的方法，但其手术原则和设计则与治疗关节内强直者不同，其要点是切除挛缩的瘢痕组织及颌间的骨化组织，并针对缺损情况，同期采用游离植皮或局部黏膜瓣，或邻近皮瓣甚至远位皮瓣修复缺损，以恢复正常张口度及下颌运动。

1.对颊黏膜单一的狭窄索条状瘢痕，如切除后创面狭窄，可考虑采用局部对偶三角瓣修复创面。

2.范围较广的单纯颊黏膜瘢痕，在彻底切除瘢痕组织后，可在恢复张口度的情况下，用中厚皮片游离移植消除创面，对于瘢痕组织广泛深在，特别是累及颊后及翼颌韧带区者，采用皮片游离移植虽方法简易，但往往因皮片的收缩导致不同程度的复发，故以采用带蒂或游离皮瓣移植修复创面为佳。根据瘢痕切除后的创面情况，可酌情选用邻近的额部皮瓣，胸锁乳突肌肌皮瓣，或远部的前臂游离皮瓣修复创面。

3.对伴有小范围唇颊组织缺损者，其口内瘢痕切除后。可按前述原则选用创面修复方法，而累及口角的全层唇颊组织小量缺损，可配合局部唇颊组织瓣修复。对伴有大面积颊部全层组织的洞穿性缺损，由于需要较大量的组织修复内侧的黏膜和外侧的皮肤，故可选用全额折叠式皮瓣带蒂移植一期整复缺损，皮瓣前端折叠后作为内层修复黏膜，其后部作为外层修复缺损的皮质。也可采用额部隧道皮瓣作衬里，邻近皮瓣作外层的瓦合皮瓣整复。远部的管状皮瓣可获得较大量的皮质组织，必要时也可考虑采用。

4.力争手术治疗一次成功关节外强直的基本病变是瘢痕挛缩，如第一次手术失败，复发后将形成更广泛深在的瘢痕组织，使再次手术治疗更加困难，加之关节外强直的情况复杂多样，手术方案必须有针对性，方能取得良好效果，争取成功的要点如下：

(1)弄清关节外强直的性质，掌握瘢痕挛缩的真实情况，制定合宜的手术方案，选择最佳的手术方法。

(2)手术路径既要简易可行，更要有利于充分暴露手术野，有利于彻底切除瘢痕组织，除颊前分的索条瘢痕可采用口内手术入径外，对颊黏膜中后份广泛而深在的挛缩瘢痕，常需采用口腔内外结合的手术入径。经下唇及颌下切口，翻起唇颊组织瓣，可获得包括显露口咽部在内的最佳手术野，顺利完成瘢痕切除及缺损的整复。

(3)彻底切除瘢痕及骨化组织：临床经验证明，单纯的切断松解瘢痕，或瘢痕组织切除不彻底，是导致术后复发的重要原因。在有骨化性挛缩瘢痕，特别是已形成上颌后份与喙突或下颌支前沿的粘连者，如不仔细，即易残留瘢痕，术中应用手指触扪，直到查明创底为柔软的正常组织。必要时，需连同粘连的喙突，切除下颌支前缘，以防止术后复发。

(4)保持张口度，防止复发：除术中在彻底切除瘢痕，用开口器保持正常开口度的情况下，用合宜的皮肤移植方法，整复缺损外，在伤口愈合，拆除缝线后，应坚持张口训练至少6个月，以防止移植组织挛缩，影响张口度。

饮食保健

1、颞下颌关节强直吃哪些食物对身体好?

饮食清淡，营养均衡。

2、颞下颌关节强直最好不要吃哪些食物?

忌食辛辣刺激食物

预防护理

无论何种类型的颞下颌关节强直，术后的复发问题一直是为众所关注，而尚未能完全解决的问题。根据国内外资料来年，术后复发率幅度很大，约在10%～55%之间;真性与假性关节强直的复发率大致相仿;混合性强直的远期疗效更差一些。

病理病因

感染和创伤是引起上述部位形成瘢痕挛缩，导致颞下颌关节外强直的主要原因。以往最常见的是坏疽性口炎(走马牙疳)引起口颊部软组织广泛坏死导致的瘢痕挛缩，现该病在我国已十分罕见。目前，各种原因的损伤已成为引起颞下颌关节外强直的主要原因。如口腔颌面部的开放性骨折，特别是火器伤，颜面或口腔内的各种物理或化学性烧伤均可造成面颊软组织及上下颌之间的广泛性瘢痕挛缩，引起关节外强直。此外，颊部，特别是颊黏膜及磨牙后区肿瘤切除后，黏膜缺损区的创面处理不当，或移植皮片坏死、收缩，以及经面颊部的大剂量放射治疗等，均可引起广泛的颌周纤维结缔组织增生，导致颞下颌关节外强直。

疾病诊断

如表1所示。

检查方法

实验室检查：

其他辅助检查：

X线片上可见患侧的髁状突、关节窝及关节结节基本正常，关节间隙清楚。儿童时期发病者，髁状突等关节结构可因长期张口受限致形态发生一定的变化。发生纤维组织骨化的病例，可在下颌侧位及曲面断层全景X线片上，查见上下颌之间有密度增高或骨化影像，后前位片上可见上颌后份与下颌支之间的间隙变窄或模糊不定。

并发症

病起于儿童期者。一般均表现有随年龄增长而出现的口腔颌面部继发畸形。

发病机制

上述各种原因引起的颌周软组织坏死，最终均在组织坏死区形成大量的纤维结缔组织增生，进而在颌间或颌周引起瘢痕组织挛缩。除瘢痕组织累及的范围、深度直接影响关节外强直的严重程度外，瘢痕组织形成的部位亦十分重要，如发生在跨越上下颌的颊部，尤其是颊后部的索条状瘢痕，位于上颌结节区与下颌支之间的瘢痕，深在的颞部瘢痕等，即使瘢痕组织并不广泛亦可引起明显的关节处强直。在某些病例可见纤维组织伴有骨化，甚至在上下颌之间形成片状的骨性粘连，导致完全不能张口的严重关节外强直。

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