髌韧带

医学术语

髌韧带patellar ligament，为股四头肌腱的延续部，是全身最强大的韧带之一，位于膝关节囊正前方。髌韧带上起自髌尖及其后方的粗面，向下止于胫骨结节，长约8cm，髌韧带的中部即为关节平面。髌韧带两侧有自股内侧肌和股外侧肌延续来的内、外侧支持带，以加强关节囊并防止髌骨向侧方脱位。

一解剖结构

猝然猛伸膝关节或外力强制屈曲膝关节时，因股四头肌急剧收缩，强大的力作用于韧带肥厚而坚韧，就会导致髌韧带的损伤。

髌韧带一般不易拉断，多为胫骨粗隆附着点出部分纤维撕脱或撕裂伤，或髌骨韧带起点两侧的部分纤维和血管受损。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血流受阻，出现代谢障碍而造成粘连，结疤，挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。

相关临床疾病与治疗

1、膝关节表面置换术后髌韧带断裂罕见，临床上，膝关节表面置换术后极易忽视髌韧带断裂的可能。

2、髌韧带与髌骨以及股四头肌共同构成伸膝装置，完成伸膝功能。伸膝装置损伤主要多见于髌骨骨折，而髌韧带少见损伤。髌韧带断裂一旦发生，可造成严重并发症。只有强大的暴力才足以导致髌韧带断裂，除非髌韧带在受伤之前已有组织病变以减弱它的强度和稳定性。总体来说，其损伤机制一般分为内因和外因。内因多见于某些内科系统性疾病、长期服用激素类药物及局部解剖结构畸形。其中系统性疾病报道最多的是慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发和继发性甲状旁腺亢进、黑尿病、糖尿病等。全身系统疾病导致的炎性改变、胶原蛋白坏死和淀粉样沉积均可导致髌韧带骨腱结合部分发生变形。外因多见于剧烈起跳、锐器直接切断及其他暴力因素。髌韧带断裂时可伴有相应的体征，如膝关节剧烈疼痛、不能伸直或站立、断裂部位肌腱缺如等，X线和MRI可做出明确诊断，常需急诊手术治疗。髌韧带的血液供应主要来自其后方的脂肪垫，切除了髌下脂肪垫，对于髌韧带的血液供应可造成一定的影响，一定程度上影响膝关节表面置换术后髌韧带的强韧性。术中应尽量保留含有血管网的髌下脂肪垫，减少因手术操作对于髌韧带的影响。

3、膝关节表面置换术后髌韧带断裂是一种严重并发症，通常发生于胫骨结节髌韧带止点远端撕脱和断裂，临床少见，髌韧带断裂对于膝关节表面置换术后膝关节功能的恢复，会造成严重影响，如造成髌韧带挛缩并由此继发的髌骨高度下移如不得到有效的处理，会影响伸膝装置功能。同时，本例中髌韧带中部的马尾状断裂使得表面皮肤局部撕裂造成开放性伤口，其潜在的感染风险关系膝关节表面置换术的成败。一旦患者膝关节表面置换术后发生髌韧带断裂，需及时进行有效处理，积极防治并发症。

临床技术及应用

1、髌腱完全撕裂分为急性和慢性，一般急性处理不当导致再次断裂，形成慢性髌腱断裂，需再次手术治疗恢复伸膝装置功能的完整性，损伤>2周的髌韧带及股四头肌腱挛缩程度有很大的不同，表现为瘢痕愈合，张力强度较差，导致伸膝困难，去除瘢痕组织后，单纯缝合不能提供足够的髌腱强度，术后需制动较长时间，从而导致膝关节粘连、僵硬，股四头肌萎缩，无力，影响膝关节伸直功能。髌腱约30mm宽，50mm长，5~7mm厚，髌腱髌骨下极的起点紧。

2、邻深面的关节软骨，与髌骨前方的骨膜相融合。髌腱胫骨的止点处较窄，全部包埋于胫骨结节内。常见的新鲜髌腱韧带断裂修复方式有：髌骨钻孔缝线修补术、缝线锚钉修补术、断端直接缝合术、张力带钢丝修复术；常见的慢性髌腱韧带断裂修复方式有：同种异体跟腱移植术、自体腘绳肌腱加强修复术。针对慢性髌腱韧带断裂行同种异体肌腱移植术、自体腘绳肌腱和人工肌腱加强修复，术后石膏固定4~6周，存在关节僵硬，活动受限，并有肌腱粘连的可能性。

3、联合Ilizarov支架不仅能将髌骨向远端牵拉，恢复正常髌骨位置，同时可以减少髌腱的张力，术后4周去除股骨克氏针后可加强膝关节屈曲活动，以减少髌腱的粘连及牵拉导致再次断裂的并发症。Ilizarov技术在临床应用中可调节性较大，应用性较广，不仅能矫正肢体畸形，同时还能肢体延长，不仅能通过Ilizarov技术改善肢体微循环，同时能牵伸关节的活动，不仅能作外固定支架稳固肢体，同时能牵拉韧带使其松弛。慢性髌腱断裂修复联合Ilizarov技术不仅减少了再次断裂的发生同时有效的防止重建后的髌腱粘连、关节僵硬等并发症。

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