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黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，约占非霍奇金淋巴瘤的8%左右。它被认为是一种具有独特病因、病理和临床预后特征的低度恶性淋巴瘤。根据肿瘤发病部位，临床将MALT淋巴瘤分为胃和非胃MALT淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤约占50%左右，以成人多见，男女比例相近，约为1：1.2。

病因
胃、甲状腺等器官并不含有黏膜相关淋巴组织。原发性胃MALT淋巴瘤中的幽门螺杆菌感染率非常高，因此认为胃MALT淋巴瘤的发生可能与幽门螺杆菌（Hp）感染有关。幽门螺杆菌感染可导致慢性胃炎、消化性溃疡。病变激活大量炎症性T细胞，在T细胞的作用下B细胞增殖，形成类似MALT的淋巴组织，最终导致淋巴瘤的发生。
有研究（组）证实，临床上清除Hp后，部分胃MALT淋巴瘤获得缓解，但仅对早期黏膜和黏膜下层的MALT有效。这些现象均说明，Hp感染与一部分胃MALT淋巴瘤的关系。
部分患者发生MALT淋巴瘤之前也常常有慢性炎症或自身免疫性疾病，例如甲状腺桥本病、肌上皮性唾液腺炎等。提示这部分疾病与MALT淋巴瘤发病相关。故有学者建议，将继发于自身免疫性疾病或感染的MALT淋巴瘤称之为“获得性MALT淋巴瘤”。
多数人还认为，环境、微生物、宿主遗传因素的共同作用促进了MALT淋巴瘤的发生。
临床表现
MALT淋巴瘤临床表现因发生部位的不同而呈现多样性。总体发展较为缓慢，属于惰性淋巴瘤。
胃是MALT淋巴瘤是最常累及的部位。常见症状为腹痛、消化不良、反酸、腹胀、黑便、恶心等。全身系统性症状不常见。腹部包块及淋巴结肿大少见。使用中的分期系统有多种，如Musshoff改良的Ann Arbor分期系统、Blackledge分期系统、AJCC系统、TNM分期系统等，但均不能反映肿瘤浸润深度。目前有学者将各个分期系统进行表格式对应比较，实现系统之间的等价互换。
非胃MALT淋巴瘤可以发生在胃外各种组织，包括甲状腺、小肠、唾液腺、眼附属器（结膜、泪腺、眼眶）、呼吸道（肺、咽喉、支气管）、皮肤、乳腺、泌尿生殖道（膀胱、前列腺、输尿管、肾脏），甚至硬脑膜等多个器官。非胃MALT淋巴瘤临床表现的描述比较困难，主要是胃外累及部位的相应临床特征，例如最常见的胃外累及是肺，可表现咳嗽、呼吸困难、咯血和胸痛等。
检查
1.内镜活检
消化道MALT淋巴瘤可以通过内镜检查发现。胃MALT淋巴瘤在有条件的医院可以采用胃超声内镜，进一步提供胃壁浸润深度和胃周淋巴结转移的信息，可以补充传统内镜的不足。病变主要发生在胃窦和胃体部位。胃内镜下可表现为弥漫型、溃疡型、结节型。对浸润型者应行多点活检，4～8点，每月1次，直至明确诊断。胃活检免疫组化检测Hp感染敏感、方便。在炎症状态下需深部取材活检，以提高诊断的检出率。同时注意，应用抗生素和抑酸药物可能会影响诊断的检查率。
肠道内镜检查可以看到肠道病变形态呈多样化表现，包括肿块型、溃疡型、浸润型、多中心型等。
内镜下取得活体组织标本必须进行细胞学、常规病理以及免疫学检测。
2.影像学检查
（1）CT检查 可以发现胃壁的异常，并可发现胃周淋巴结、网膜淋巴结及邻近脏器受侵，以协助分期。
（2）MRI或PET/CT检查 对病变组织的分辨能力强，更能准确地判断全身病变的范围。
3.胃幽门螺杆菌检查
可采用胃镜下活体组织标本检查，也可采用同位素标记的13C、14C呼气试验或血清ELISA法进行检查。
4.骨髓检查
是MALT淋巴瘤必做检查。
5.其他试验室检查
血常规、生化等。
诊断
MALT淋巴瘤诊断依据病理诊断。肿瘤细胞形态变异很大，可与滤泡中心中央细胞、小淋巴细胞或单核样B细胞相似，常见某种程度的浆细胞分化。有时候仅靠形态学特点很难做诊断，结合免疫组化和PCR技术有助于诊断。
治疗
治疗的选择应个体化，特别是非胃MALT淋巴瘤，应充分考虑不同患者的病变发生部位、临床分期和临床特点。
1.抗幽门螺杆菌治疗
在治疗低、中度胃MALT淋巴瘤中占有重要地位。特别是对病变仅侵及胃黏膜层内的早期病例。在转化型胃MALT淋巴瘤治疗中，抗幽门螺旋杆菌治疗不作为首选，但可以作为辅助治疗。
2.放疗
对伴有t（11、18）、t（1、14）等分子遗传学异常、肿瘤细胞侵及胃壁肌层以下，以及幽门螺菌阴性的胃MALT淋巴瘤病例，在单纯抗幽门螺杆菌治疗效果可能不好或治疗失败时，可以选择局部放疗。对非胃MALT淋巴瘤，如甲状腺MALT淋巴瘤Ⅰ期也可采用局部放疗。
3.化疗
MALT淋巴瘤属于低度恶性淋巴瘤，一般不建议使用强烈的化疗方案。晚期病例化疗方案可以采用利妥西单抗（R美罗华）、R-CHOP、R-FC等。化疗方案的选择应根据患者全身基础状态和疾病的评估情况综合考虑。
4.手术
对于局限在眼及附属器、肺部的MALT淋巴瘤可以首先手术治疗。其他部位的MALT淋巴瘤如临床有有效治疗方法，原则不采取手术治疗。
5.随访
胃MALT淋巴瘤在经过抗幽门螺杆菌治疗后的随访是非常重要的。约有30%的患者对抗幽门螺杆菌治疗没有反应。应根据患者不同情况为其提供：进行随诊观察、换用二线抗生素治疗、胃部局部区域放疗、全身化疗、药物治疗等方案。较多的证据证实，病人经抗幽门螺杆菌治疗后发生后期复发，所以长时间的随访很有必要。
预后
胃MALT淋巴瘤5年生存率为80%，低度恶性和高度恶性者5年生存率分别为91%～96%和40%～50%。预后不良因素包括：肿瘤恶性程度的转化、肿块型以及有非霍奇金淋巴瘤患者国际预后指标（IPI评分）不良者。非胃MALT淋巴瘤较胃MALT淋巴瘤患者预后差。
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