中毒性菌痢

病症名

属肠杆菌科志贺氏菌属，革兰氏染色阴性，无动力、在普通培养基上生长良好。适宜于低温潮湿的环境，对阳光直射、加热及一般消毒剂抵抗力差。根据生物化学反应及抗原组成分成4群：A群包括志贺氏菌及施氏志贺氏菌，B群包括弗氏志贺氏菌(8个血清型)，C群包括鲍氏志贺氏菌，D群为索氏志贺氏菌。各群均可产生内毒素，志贺氏志贺氏菌还可产生外毒素，因此，所致临床症状较重。20世纪末，志贺氏菌感染少见，中国某些地区仍有流行；弗氏志贺氏菌感染在中国占首要地位，且易转成慢性，排菌时间长；索氏志贺氏菌感染有增高的趋势，但感染较轻。

症状

中毒性菌痢多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。中毒型菌痢又可分为休克型、脑型和混合型。临床上起病急骤，表现为高热、意识障碍、抽搐。若不及时治疗，病情继续发展，可出现休克、昏迷。也可由于弥漫性血管内凝血而致全身皮肤和各脏器出血而死亡，预后较差。

流行病学

资料表明，2-7岁儿童发病最多，其次是20—39岁青壮年，1岁以内的年龄组最少发病。在青壮年及儿童中，无性别差异，老年人中，女性比男性多。以上现象，原因不十分清楚，但菌痢的发病，肯定与免疫力降低有关，尤其是肠道的局部免疫力起主要作用。菌痢的发病及病情严重程度与血清中抗体的高低并不一致，而与肠道免疫球蛋白A水平有关。免疫球蛋白A粘附于肠壁形成保护膜，可与细菌特异性结合，形成包被抗体，使细菌不能侵入肠粘膜上皮细胞。营养不良者、慢性病患者及肠功能紊乱者，其肠道免疫球蛋白A水平均低下，不仅容易发病，且比较容易形成慢性菌痢。所以在生活中可以见到，两人吃同一份污染食物，有的发病，有的不发病。

病因

1、传染源包括患者和带菌者。患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。

2、传播途径痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受招标。

3、人群易感性人群对痢疾杆菌普遍易感，学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关，成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关，加之患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫，故造成重复感染或再感染而反复多次发病。

临床表现

根据临床表现，中毒型菌痢又可分为休克型、脑型和混合型三型：

1、休克型（周围循环衰竭型）：临床上以感染性休克为主要表现。突然发病，开始即为高热，体温迅速上升到40℃以上（少数体温可不升），意识障碍，紧接着出现抽风。患者面色苍白，四肢冰凉，皮肤出现青紫色花纹，心率增快，心音弱，血压下降。若不及时治疗，病情继续发展，可出现休克、昏迷。晚期可出现呕吐，吐出物为咖啡色，这是由于胃粘膜出血所致。也可由于弥漫性血管内凝血而致全身皮肤和各脏器出血。

2、脑型（脑水肿型、呼吸衰竭型）：以脑水肿、脑疝、中枢神经呼吸衰竭为特征。除高热、抽风外，呕吐常为首发症状，典型者呕吐呈喷射状。随之出现意识障碍，早期精神萎靡，烦躁不安或嗜睡，晚期昏迷。病人肌张力增高，肢体发硬，双上肢内旋，下肢内收，双中下垂。如出现脑疝，疝侧瞳孔散大或忽大忽小，对光反应减弱或消失。如不及时抢救病人很快出现中枢性呼吸衰竭，即呼吸深浅、快慢不匀，可出现双吸气、叹息样呼吸等表现，最后呼吸变慢或突然停止而导致死亡。

3、混合型：同时存在或先后发生上述两型的表现，病情更加严重。

中毒型菌痢早期多无大便，以后可出现水样便，粪便中多夹有粘液和血丝，随着病情进展，也可出现典型的脓血便。病情一般于发病后1-2天内恶化，很少持续3天以上，或是经过抢救而转危为安，或是死亡。

鉴别诊断

本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。

治疗

1、抗感染选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病属于情好转后改口服。

2、控制高热与惊厥

（1）退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂。

（2）躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1～2mg/kg，肌注，2～4小时可重复一次，共2～3次。必要时加苯巴比妥钠盐，5mg/kg肌注，或水合氯醛，40～60mg/kg次，灌肠，或安定0.3mg/kg/次，肌注或缓慢静推。

3、循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：

（1）扩充有效血容量；

（2）纠正酸中毒；

（3）强心治疗；

（4）解除血管痉挛；

（5）维持酸碱平衡；

（6）应用糖皮质激素。

4、防治脑水肿与呼吸衰竭

（1）东莨菪碱或山莨菪碱的应用，既改善微循环，又有镇静作用。

（2）脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇1.0/kg/次，4～6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用。

（3）地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，加入莫菲滴管中静滴，必要时4～6小时重复一次。

（4）吸氧，1～2立升/分，慎用呼吸中枢兴奋剂，必要时气管内插管与气管切开，用人工呼吸器。

5、中药：生脉散或枳实注射液，静脉或肌肉使用，以升高血压，改善微循环，抗休克。

预防

细菌性痢疾的主要防治措施有：政府行为方面，要搞好食品卫生，保证饮水卫生，作好疫情报告，出现疫情后，立即找出并控制传染源，禁止患者或带菌者从事餐饮业和保育工作，限制大型聚餐活动。

1、个人卫生方面，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；饭前便后要洗手，不要随地大便；吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃；做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物；最好不要参加大型聚餐活动，如婚丧娶嫁等；得病后要及时就医治疗。

2、刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧；这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。

3、污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜，这些既带菌又易引起中毒，是致病因素，并使病人抵抗力下降。

4、忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物，性寒伤脾胃，易滑肠致泻，故忌用。

5、忌辛热刺激食物。韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，可致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。

6、在恢复好转期间的患者，由于肠胃较弱，仍应禁食生冷、坚硬、寒凉、滑腻之物，如凉拌蔬菜、豆类、冷饮、酒类、瓜果等。

家庭护理

1、急性期患者要卧床休息，大便次数频繁的，应用便盆、布兜或垫纸，以保存体力。2、饮食：以流食为主，开始一二天最好只喝水，淡糖水、浓茶水、果子水、米汤、蛋花汤等，吃牛奶有腹胀者，不进牛奶。病情好转，可逐渐增加稀饭、面条等，切忌过早给予刺激性、多渣、多纤维的食物。不要吃生冷食品，可鼓励病人多吃点生大蒜。

3、保护肛门：由于大便次数增多，尤其是老人和小孩肛门受多次排便的刺激，皮肤容易淹坏溃破，因此每次便后，用软卫生纸轻轻按擦后用温水清洗，涂上凡士林油膏或抗生素类油膏。

4、按时服药：要坚持按照医嘱服药7～l0天，不要刚停止腹泻就停止服药，这样容易使细菌产生抗药性，很容易转为慢性痢疾。

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