心包穿刺

诊疗技术

心包穿刺是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。心包穿刺必须在无菌技术下进行，局部应用普鲁卡因麻醉，穿刺部位不可过深，以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。

心包穿刺介绍

pericardiocentesis其目的是：

（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。

（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞、作结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。

（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行治疗。

原理

当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻，甚至消失。

心包穿刺必须在无菌技术下进行，局部应用普鲁卡因麻醉，穿刺部位不可过深，以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。心包穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比较安全的一种诊断兼治疗的方法。

适应症

1、确定心包积液性质；

2、解除心包填塞；

3、心包积脓的治疗；

4、心包开窗的术前判断。

原则

1、宜左不宜右；

2、宜下不宜上；

3、宜外不宜内；

4、宜直不宜斜

穿刺位置

1、剑突下与左肋缘相交的夹角处；

2、左侧第五肋间，心浊音界内侧1—2厘米处。

术前用品

胸腔穿刺包1件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）。

操作方法

1、术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。

2、选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕。

3、嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。

4、常用穿刺方法有下列二种：①心前区穿刺，于左第5、第6肋间隙心浊音界内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺针尖入皮下后，助手将注射器与穿刺针后的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针入心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉；②胸骨下穿刺于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有条件可在超声指导下进行。

病人注意事项

1、术前超声波检查明确诊断，排空小便。

2、消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。

3、穿刺时有气急、心跳快等不适立即告诉医生，以便给予相应的处理，手术时勿剧烈咳嗽或深呼吸。

4、术后应绝对卧床4小时，每30分钟观察心率、血压、脉搏、呼吸一次直至病情平稳。

医学基础

体表标志

(1)胸骨位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。

(2)胸骨下角即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约70°～90°，角内夹有剑突。

心脏和心包的体表投影

心脏相对浊音界

叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。

心前区层次

心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分5层;

(1)皮肤和浅筋膜 (见胸腔穿刺术)

(2)深筋膜和肌层胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。

(3)肋间组织胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1～6肋间血管的终支、2～6肋间神经的前皮支。

①肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。

②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。

③1～6肋间血管的终支:较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。

④2～66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。

(4)胸内筋膜胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧1～2cm处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁上动脉。

胸骨下穿刺点层次

(1)皮肤和浅筋膜 (见腹腔穿刺术)

(2)腹直肌

(3)膈肌位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。

(4)膈筋膜胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。

心包

为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。

(1)纤维性心包为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4～6肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙，成人约0.4～0.5cm，新生儿约0.5～0.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。

(2)浆膜性心包由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，称心包前下羹寸是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位;

手术注意事项

部位选择

常用穿刺部位有两个。

(1)心前区穿刺点于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺点取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o～450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。

体姿参考

多取坐位或半卧位。

穿经结构

(1)心前区穿刺点皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约2～3cm。

(2)胸骨下穿刺点皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、膈肌胸肋部、膈筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约3～5cm。

进针技术与失误防范

(1)掌握好穿刺方向及进针深度。