急性间歇性血卟啉病

常染色体显性遗传性疾病

急性间歇性血卟啉病（Acute Intermittent Porphyria，AIP）在血性卟啉病中较为多见，为一种常染色体显性遗传性疾病。由于胆色素原（PBG）脱氨酶(HMB合成酶)活性缺乏所致。起病常在20-40岁，15岁以前和60岁以后极为罕见。男女之比为2：3。因其发病率低，临床表现复杂多样且缺乏特异性，故易误诊，影响治疗。

基本概况

血卟啉病（porphyrin）又称为血紫质病，系机体在血红素合成过程中酶活性发生变化或缺陷，从而导致卟啉或卟啉前体物质累积于组织、血液或出现于尿中，并表现出各种症状。卟啉主要在红骨髓和肝内合成，为Hb、肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素等合成过程的中间产物，是人体唯一内源性光致敏剂，具有特殊吸收光谱。卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，破坏皮肤溶酶体而产生皮肤病变，光感程度以尿卟啉最强，原卟啉，粪卟啉次之，△-ALA（δ-氨基酮戊酸）和PBG（胆色素原）无光感。临床主要表现为腹痛、光感性皮肤损害和神经精神三大症状群。

分类

按病因分为两大类：

一类为红细胞生成性血卟啉病，又称先天性卟啉病，临床较罕见，主要见于婴儿，也可见以成人。

另外一类为肝性血卟啉病，为肝内卟啉代谢紊乱所致，主要是卟啉前体过多，常有神经系统损害。肝性血卟啉病分为急性间歇型、迟发性皮肤型、混合型、遗传性粪卟啉型。其中以急性间歇型最多见。

症状及体征

发作症状可持续数小时，数天或数周或更长，是由于对神经系统作用，皮肤不受影响。

1.以间歇性腹痛为主要症状：间歇性腹痛发作时为急性腹痛，其严重程度常被误诊为急腹症，疼痛部位不定，时间不一，可伴有恶心、呕吐，有时呕吐物呈咖啡样，合并便秘、腹胀和腹泻，腹痛的原因可能是植物神经受损、以及卟啉前体引起肠痉挛、肠麻痹梗阻；腹部症状是由于对内脏神经的作用，同样膀胱亦可受累,可出现尿潴留、尿失禁、排尿困难和尿频，因为没有明显感染,故腹部压痛和反跳痛不明显,体温正常或略高.因此,体征不如症状明显。

2.伴有神经系统症状神经精神症群：

1.周围神经病变：下肢，感觉异常或减退，松弛型瘫痪。

2.脊髓神经病变：截瘫或四肢瘫痪；

3.大脑病变：可吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹等延髓症状；

4.下丘脑受损害：少尿、低钠血症、水中毒、脑水肿、SIADH；

5.精神症状：神经衰弱、癔病样表现、精神失常等。

6.植物神经症状：心动过速,高血压,出汗,烦躁不安较常见，这可能是由于作用于植物神经系统及儿茶酚胺释放入血过多所致，运动神经病变常见,尤其是长期发作或严重时,表明运动神经轴突受到损伤，肌肉无力常始于肩部和手臂，可涉及到任何运动神经元，包括颅神经，出现严重麻痹，呼吸功能不全，死亡少见。可出现震颤和癫痫，其他中枢神经系统症状包括精神障碍，如易激动、幻觉，由于下丘脑的病变，不适当ADH分泌可导致水潴留和低钠血症，可引起癫痫。在几天内病情可好转,但严重肌无力可持续数月或数年,特别是延误诊治时，高血压可持续存在，可能与肾脏受损有关。慢性肝脏异常多见，存在无法解释的肝细胞癌发病率升高;

3.死亡率高;

4.常伴肝损害，长期的卟啉病可并发肝细胞癌

临床诊断

血卟啉病的表现多样，临床医师应该提高警惕，增加对本病的认识。遇到原因不明的腹痛，肝功能损伤或光感性皮肤损害及有神经精神症状的病人，进一步检查尿液暴晒、酸化加热后不变红色，尿卟啉检查阳性，尿PBG阳性，应该考虑到血卟啉病的可能。卟啉病筛查实验

*较受欢迎的方法是直接荧光分光光度计测定； +当总卟啉升高时，需将尿、粪卟啉分别测定；

鉴别诊断

治疗

1.积极预防，避免诱发因素；摄入高糖饮食，可抑制诱导△-ALA合成酶的活力，使卟啉生成减少，可防止卟啉病发作。

2. 严重发作需要用血红素治疗，只能静脉用药，标准治疗方案是每日3mg/kg,连用4天，推荐用人白蛋白与羟高铁血红素重组,形成血红素白蛋白(hemealbumin),这样羟高铁血红素会很稳定.Hemearginate是高浓度血红素产品，需用无菌盐水稀释，静脉用药。血红素白蛋白和hemearginate几乎不引起静脉炎，亦无抗凝作用。用羟基高铁血红素治疗，是防治神经瘫痪、呼吸麻痹引致的死亡，是抢救重要手段。其机制为羟基高铁血红素是血红素的异构体，可通过负反馈抑制△-ALA-S的活性，使ALA、卟啉原及粪卟啉生成减少。

3.对症治疗：镇痛、解痉、镇静，防止电解质紊乱，氯丙嗪对减轻腹痛及缓解神经精神症状有较好的疗效，合并有神经症状者，可加用糖皮质激素治疗，利血平有一定疗效。对癫痫治疗较为困难,因为所有抗癫痫药物(溴化物,加巴喷丁除外)均会加重病情。卟啉病发作期间的癫痫可直接由卟啉病引起,亦可继发于低钠血症。癫痫与卟啉病急性发作有关,病情好转后可终止抗癫痫药物。失眠者可用水合氯醛。在急性卟啉病发作期间心动过速和高血压可用β-阻滞剂来控制，但β-阻滞剂对低血容量病人是危险的,因为其阻断的儿茶酚胺分泌增多可能是重要的代偿机制。对于光感性皮肤损害，应避免阳光照射所导致的溶血，严重长期溶血是脾切除的指征，给予3%二羟基丙酮外用，可使皮肤角质层性质发生改变，减少紫外线的透过性，最好穿防护衣。每日口服β-胡萝卡素60-180mg，或核黄素20-40mg，或每、隔日口服阿的平50mg ，对防止某些病例的感光过敏可能有效。对某些迟发性皮肤型血卟啉病采取每2-3周1次，每次300-500ml的静脉放血疗法有一定治疗价值，但要注意应保持血红蛋白在110g/L以上。

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