口服降血糖药

随着人民生活水平的提高，糖尿病的发生率急剧增加，世界卫生组织专家预测，21世纪人类将面临着糖尿病的灾难，人类用于糖尿病及其并发症的治疗费用将远远超过用于预防艾滋病的费用。在糖尿病患者中，绝大多数为2型糖尿病患者，口服降糖药对这些患者的治疗发挥着极为重要的作用。

适应症

口服降血糖药主要用于治疗经饮食和运动锻炼2～3个月血糖不能满意控制的2型糖尿病患者，1型糖尿病在用胰岛素的前提下才可酌情合用除磺脲类以外的部分口服降血糖药。

药物作用

1．刺激胰脏分泌胰导素。

2．增加细胞对胰导素的应用。

3．在肝脏抑制胰岛素的产生。

4．在周边组织增加葡萄糖的氧化。

糖尿病的发生

我们每天摄入的食物要通过胃和小肠转化为葡萄糖，葡萄糖在借着胰岛素的出现进入细胞，最后细胞再利用葡萄糖转化为“燃料”供给身体维持日常生活所需的能量。这其中任何一个步骤出现问题都会造成糖尿病的发生。

口服降糖药的分类

目前普遍用于临床的口服降糖药, 按其降糖作用的机制不同, 大体分为4类:磺脲类(SU), 双胍类, α葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增效剂。为了避免用药的盲目性,必须了解不同品种口服降糖药的降糖机制,作用浓度和时间, 降解清除途径与不良反应等, 然后再结合患者具体情况,包括病情轻重、肥胖于否、有无胰岛素抵抗或高胰岛素血症、年龄以及肝肾功能等情况,有针对性地选择用药。下面分别扼要介绍这4类药常用制剂之特点。

磺脲类口服降糖药

磺脲类口服降糖药是临床应用品种较多的口服降糖药。目前临床常用的第一代SU类口服降糖药有D-860和氯磺丙脲, 第二代SU类口服降糖药有优降糖、美吡哒、达美康(格列齐特)、克糖利和糖适平。第一代 SU类口服降糖药和第二代SU类口服降糖药主要区别在降糖作用的强弱和用药剂量上不同, 第二代SU类口服降糖药的降糖作用强于第一代。SU类口服降糖药的降糖作用的主要机制是刺激胰岛素分泌, 而不是增加胰岛素的合成, 所以SU类口服降糖药最适用于轻、中度 2型糖尿病患者, 尤其是伴有胰岛素分泌功能低下者。

双胍类口服降糖药

常用制剂有降糖灵和降糖片(二甲双胍)。双胍类口服降糖作用机制不同于 SU类, 主要机制是通过增加糖的无氧酵解;改善周围组织对胰岛素的抵抗; 抑制糖在肠道的吸收和肝糖的产生。适用于2型糖尿患者,尤其是肥胖伴胰岛素抵抗或胰岛素血症患者的首选降糖药。双胍类还可以与胰岛素合用治疗 1 型糖尿病患者, 可减少胰岛素用量和使波动的血糖趋于稳定。

葡萄糖苷酶抑制剂

常用制剂有阿卡波糖(拜糖平)和米格列醇。这类药的降糖作用机制主要是通过抑制多糖和双糖类转变为单糖, 从而减少和延缓糖的吸收, 降低餐后的血糖。其降糖作用比较弱, 所以应配合其它降糖药合用, 或单独用于以餐后血糖高为主要表现的轻症患者。主要毒副作用是上腹部灼疼、胃肠胀气、腹泻或便秘, 因此有胃肠疾病的人不宜服用。拜糖平为不溶性,毒副作用比米格列醇明显,后者为可溶性,毒副作用少,更适宜老年糖尿病患者。

胰岛素增效剂

此类药物为噻唑烷酮类化合物,降糖机制主要是增加周围组织对糖的摄取和利用,降低肝糖的产生,因而特别适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿患者,目前国内少用。

口服降糖药的选择

1.避免滥用对诊断不明者一律不可盲目用药,可用可不用者不用, 能用弱者不用强, 能少用者不多用。任何一种口服降糖药的日常用量均不超过6片,否则降糖效果不能增加多少,而不良反应却显著增加。临床上常有人仅根据尿糖几个加号就给患者使用优降糖等强效降糖药,或将优降糖和含有优降糖的消渴丸一起使用,这是错误的也是危险的,特别有引起低血糖的危险。

2 因人因时而异口服降糖药种类繁多,特性各异,使用前应仔细了解患者的病史和现状,根据患者本人的具体情况,选择最适当的口服降糖药和最适宜的剂量。胰岛素依赖型糖尿病患者一般不使用磺脲类;有较重的心、肺、肾或缺氧性疾病的患者以及高龄患者,应不用或慎用双胍类药和强效磺脲药,以防止乳酸性酸中毒或低血糖的发生;有酮症倾向或缺氧可能者也不宜大量使用降糖灵等双胍药;体质量较轻或者体重正常的患者可根据情况首先选用磺脲类口服降糖药,而对肥胖患者应首先分析饮食和运动对血糖控制的影响,做好饮食调整, 并应首先选用双胍口服降糖药;对于妊娠妇女则一律使用胰岛素治疗等等。

3.老年糖尿病患者口服降糖药的选择老年糖尿病患者一般病情多较轻,宜选用降糖作用温和的降糖药,如 D-860或达美康之类, 即使病情较重,需要用降糖作用强的降糖药,一般首选美吡哒而不选用优降糖,因为美吡哒半衰期短,更重要的是美吡哒的代谢产物无生物活性,因此比优降糖安全。至于双胍类,即使是副作用少的二甲双胍,也应慎用,因为老年人可能存在不同程度的肾功能减退,如果需要, 二甲双胍类的剂量宜小于一般人用量。

口服降糖药的误区

1.忽视饮食治疗。专家指出, 一些患者不控制饮食而想通过多服降糖药来控制病情,这是错误的,甚至是危险的。临床实践充分证明, 不把好饮食这一关, 口服降糖药治疗通常是失败的。

2.不根据血糖水平来调节降糖药的用量。专家说, 一些患者觉得自己已经服药了, 就安全了, 常常忽视根据自己的血糖水平来调节用药量。这样服药会大大影响药物疗效。

3.很少到医院复诊或检查。专家发现, 一些患者很少复诊, 不经常检查血糖、血脂和血压。这样就无法了解服药的效果, 也不了解影响自己血糖、尿糖变化的因素。

4.认为所有人服用口服降糖药都有效。口服降糖药并不是对所有人都有效, 但相当多的糖尿病患者在服用口服降糖药效果不好或无效的情况下, 也不愿意接受胰岛素治疗。

5.急于换药。一些口服降糖药在体内有随时间延长药物作用逐渐增强的过程。有的患者不了解这一点, 往往服用几天后, 见血糖、尿糖下降不明显, 就急于换药。事实上, 有些降糖药服至半个月甚至一个月时才能达到最大降糖效用。

6.认为药物的价格与疗效成正比。一些患者认为价格低的降糖药效果就差, 价格高就是良药。专家提醒, 一种药比另一种药好, 不一定体现在价格上, 而是看哪种药更适合自己。

7.不注意体重变化。专家提醒, 对于重度肥胖的患者，应先降体重，再根据血糖指标选用降糖药。

治疗标准

糖尿病治疗的主要目的是减少并发症。糖尿病控制与并发症临床实验研究结论证明,严格的血糖控制可以延缓糖尿病并发症的发生。尽管这一临床实验是用胰岛素治疗IP-DM患者取得的,但控制好血糖与并发症关系这一点, 也适用于2型糖尿患者。血糖控制到什么水平算好,按糖尿病专家的建议:理想水平是为空腹血糖控制在6 mmol/L(110 mg/ dl)以下, 餐后2 h在 8 mmol/L(140 mg/dl)以下, 至少空腹低于8 mmol/L(140 mg/dl), 餐后 2 h低于 10 mmol/L(180 mg/ dl), 老年人也不应高于 11.1 mmol/L(200 mg/dl)。必须达到这一水平才有可能减少糖尿病并发症, 才算达到了治疗目标。而各种并发症是糖尿病致残和早死的主要原因。盲目治疗,医生照常开药,患者照常吃药,而不问治疗效果如何,血糖达不到控制水平,等于没有治疗。所以治疗达标应是医生和患者共同努力的目标。

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